تنخر رأس الفخذ: المراحل وخيارات العلاج الجراحي للحفاظ على الرأس

تنخر رأس الفخذ (Osteonecrosis of the Femoral Head - ONFH) هو مرض شائع في جراحة العظام. غالبًا ما يصيب الشباب في منتصف العمر، وينتج عن أكثر من 40 سببًا مختلفًا، وأكثر الأسباب شيوعًا هي إدمان الكحول واستخدام الكورتيكوستيرويدات.

تشير الدراسات إلى أن ما بين 10% إلى 74% من مرضى تنخر رأس الفخذ لديهم تاريخ طويل من إدمان الكحول. يعتبر استهلاك 150 لترًا من الكحول النقي (ما لا يقل عن 400 مل في الأسبوع) كافيًا لتحفيز المرض. تتراوح نسبة حدوث تنخر رأس الفخذ الناتج عن الكورتيكوستيرويدات بين 18% و 46%، وترتبط ارتباطًا وثيقًا بجرعة الكورتيكوستيرويدات ومدتها وطريقة إعطائها، وخاصة الجرعات الكبيرة على المدى القصير. يعتقد البعض أن تناول ما يعادل جرعة إجمالية من بريدنيزون تزيد عن 2000 ملغ يزيد بشكل كبير من معدل حدوث تنخر رأس الفخذ.

بدون علاج فعال، يعاني حوالي 80% من المرضى من انهيار رأس الفخذ وتدهور وظيفة المفصل في غضون 1 إلى 4 سنوات، مما يؤدي إلى إعاقة شديدة. نظرًا لعدم وجود طرق فعالة للوقاية والعلاج، يضطر معظم المرضى إلى الخضوع لاستبدال مفصل الورك، مما يجعله تحديًا عالميًا في مجال جراحة العظام. لتحقيق أفضل النتائج، من الضروري اعتماد طرق مناسبة لكل مرحلة وإتقان مبادئ العلاج بشكل صحيح.

أهمية تصنيف مراحل تنخر رأس الفخذ

إن تصنيف مراحل المرض له أهمية كبيرة في توجيه العلاج السريري وتوقع مسار المرض. هناك العديد من طرق تصنيف مراحل تنخر رأس الفخذ، مثل تصنيف Ficat ذي الأربع مراحل، وتصنيف جمعية أبحاث الدورة الدموية العظمية الدولية ذي الأربع مراحل، وتصنيف Pennsylvania بست مراحل، وتصنيف Marcus بست مراحل، وتصنيف Matsuno بخمس مراحل، وتصنيف Yamamoto بخمس مراحل، وتصنيف Sasaki بأربع مراحل، وتصنيف Wang Yisheng بخمس مراحل، بالإضافة إلى تصنيفات أخرى مثل تصنيف جمعية أبحاث تنخر العظام اليابانية، و Mont، و Steinberg، و Florida، و Pittsburgh، و Hungerford، و Lennox.

كل من هذه التصنيفات له نقاط قوة وضعف، ولا يوجد حاليًا طريقة تصنيف موحدة. يجمع تصنيف ARCO وتصنيف جامعة بنسلفانيا بين نتائج الفحص النسيجي والشعاعي والمسح العظمي والتصوير بالرنين المغناطيسي، ويقسمان كل مرحلة إلى ثلاثة أنواع فرعية بناءً على مدى تنخر العظم في رأس الفخذ ودرجة الانهيار، مما يدل على العديد من المزايا في طرق التصنيف الخاصة بهما.

مبادئ العلاج بناءً على تصنيف ARCO

وفقًا لتصنيف ARCO، فإن مبادئ العلاج هي:

• المرحلة 0 إلى II-A: تخفيف الضغط النخاعي.
• المرحلة II-B إلى III-B: قطع العظم أو ترقيع العظام.
• المرحلة III-C وما فوق: استبدال مفصل الورك.

في الوطن العربي، غالبًا ما يكون مرضى تنخر رأس الفخذ من الشباب، لذلك يجب الالتزام بمبدأ الحفاظ على الرأس. يمكن اعتماد العلاج الجراحي المرحلي. أولاً، يجب إجراء تشخيص دقيق، وبناءً على عمر المريض وسبب المرض وتاريخه ومرحلته وسرعة تطوره ومساحة النخر وموقعه وخطر الانهيار ودرجته، يجب تحليل الخصائص الفردية لكل حالة ووضع خطة علاج وتنفيذها بعناية. فقط من خلال إتقان مبادئ العلاج بشكل صحيح واعتماد طرق مناسبة لكل مرحلة، يمكن تحقيق أفضل النتائج.

خيارات العلاج: من العلاج التحفظي إلى التدخل الجراحي

العلاج التحفظي

في المراحل المبكرة (المرحلة 0 إلى I-A)، يمكن اعتماد العلاج التحفظي.

• الأدوية: استخدام الأدوية العشبية المنشطة للدورة الدموية وإزالة الركود الدموي، والجذور النباتية، و Xianling Gubao، وأدوية خفض الدهون. من الأفضل استخدامها للمرضى في المرحلة 0 أو المرحلة I المبكرة، وقد تحقق بعض النتائج. ومع ذلك، من الصعب جدًا العثور على مرضى في المرحلة 0 أو المرحلة I المبكرة سريريًا. لذلك، فإن الوقاية مهمة للغاية.

• العلاج بالموجات الصدمية والأكسجين عالي الضغط وتنقية الدم: لا تزال الفعالية السريرية بحاجة إلى مراقبة طويلة الأجل.

العلاج الجراحي المرحلي

بالإشارة إلى معايير تصنيف ARCO الدولية لتنخر العظام، نقترح اعتماد سلسلة العلاجات الجراحية المرحلية التالية لتنخر رأس الفخذ:

• المرحلة 0 إلى I-A: إجراء تخفيف الضغط بحفر إبرة دقيقة. الهدف هو تخفيف الضغط داخل رأس الفخذ، وفتح المنطقة المتصلبة، وتعزيز زيادة الدورة الدموية إلى منطقة النخر. يمكن أيضًا زرع خلايا نخاع العظم الذاتية أو خلايا جذعية نخاع العظم من الجيل الثاني في نفس الوقت.

• المرحلة I-A و I-B و II-A: إجراء تخفيف الضغط النخاعي واسع النطاق. الهدف هو أيضًا تخفيف الضغط داخل رأس الفخذ، وفتح المنطقة المتصلبة، وتعزيز زيادة الدورة الدموية إلى منطقة النخر. يمكن أيضًا زرع خلايا نخاع العظم الذاتية أو خلايا جذعية نخاع العظم أو عظم الحرقفة الذاتي أو العظم الخيفي أو مواد تحفيز النشاط العظمي في نفس الوقت لتعزيز إصلاح العظام.

• المرحلة I-C و II-A و II-B و II-C: إجراء ترقيع العظام. الهدف هو إزالة العظام الميتة تمامًا، وترقيع العظام بشكل كامل، وإعادة بناء الدورة الدموية، وتعزيز إصلاح العظام، واستعادة القوة الميكانيكية الحيوية داخل رأس الفخذ، ومنع الانهيار.

أظهرت نتائج الأبحاث السابقة أن نتائج تخفيف الضغط النخاعي واسع النطاق للمرضى في المرحلة I-C ليست جيدة مثل تلك الموجودة في المرحلة II-A، والسبب هو أن مساحة النخر كبيرة (تتجاوز 1/3 من رأس الفخذ)، لذلك يُعتقد أنه من المناسب إجراء ترقيع العظام للمرضى في المرحلة I-C. إن فعالية تخفيف الضغط النخاعي واسع النطاق للمرضى في المرحلة II-A ليست جيدة مثل تلك الموجودة في المرحلة I-A و I-B، وتقدم المرض درجة واحدة مقارنة بالمرحلة I، لذلك يُعتقد أنه يمكن إجراء تخفيف الضغط النخاعي واسع النطاق للمرضى في المرحلة II-A، ولكن يوصى بإجراء ترقيع العظام.

• المرحلة III-A إلى III-B: لا يزال من الممكن إجراء ترقيع العظام في هذه المرحلة. ومع ذلك، نظرًا لأن رأس الفخذ قد انهار وتطور المرض، فإن تأثير ترقيع العظام ليس جيدًا مثل تأثيره في المرحلة II. يقترح البعض أنه بالنسبة للمرضى في المرحلة III-B الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا ويعانون من أعراض، يمكن أيضًا التفكير في إجراء استبدال مفصل الورك (سطحي أو كامل)، أي يجب إجراء استبدال مفصل الورك عندما ينهار رأس الفخذ بمقدار 2-4 مم.

• المرحلة III-C والمرحلة IV: يجب التفكير في إجراء استبدال مفصل الورك.

تخفيف الضغط النخاعي

الهدف هو تخفيف الضغط داخل رأس الفخذ، وفتح المنطقة المتصلبة، وتعزيز زيادة الدورة الدموية إلى منطقة النخر، وتعزيز إصلاح العظام. هذه الطريقة طفيفة التوغل وسهلة التنفيذ.

تخفيف الضغط بحفر إبرة دقيقة:

مناسب للمرحلة 0 إلى I-A.

بعد تحقيق التخدير، يستلقي المريض على ظهره، ويتم رفع الأرداف على الجانب المصاب بمقدار 15 درجة إلى 20 درجة لتعويض زاوية ميل رأس وعنق الفخذ. يتم إجراء تطهير روتيني ووضع المناشف الجراحية. يتم إجراء شق صغير بطول 4 مم على الجانب الوحشي من الفخذ على بعد 2-3 سم أسفل المدور الكبير. تحت مراقبة جهاز تكثيف الصورة على شكل حرف C، يتم إدخال مثقاب بقطر 3-4 مم أو إبرة عظم دائرية من الجانب الوحشي للفخذ، وحفر 3 ثقوب في اتجاهات مختلفة داخل منطقة نخر رأس الفخذ (الجانب الأمامي الوحشي لرأس الفخذ)، مع الحرص على الحفر بدقة في منطقة النخر، والوصول إلى الغضروف المفصلي لرأس الفخذ على بعد 3-5 مم. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من جانب واحد فقط أو كلا الجانبين في المرحلة الأولى، يمكنهم النزول من السرير والمشي بعد الراحة في الفراش لمدة 72 ساعة بعد الجراحة، دون الحاجة إلى عكازات. بالنسبة للمرضى الذين خضعوا لاستبدال مفصل الورك على الجانب الآخر، يمكنهم النزول من السرير والتحرك مع تحميل الوزن باستخدام عكازين بعد 72 ساعة من الجراحة. ومع ذلك، بالنسبة للمرضى الذين خضعوا لترقيع العظام على الجانب الآخر، يجب عليهم الراحة في الفراش، والانتظار حتى يندمج ترقيع العظام داخل رأس الفخذ على الجانب الذي خضع لترقيع العظام جيدًا قبل النزول من السرير والتحرك مع تحميل الوزن بالعكازات، وذلك لتجنب التأثير على التئام العظام على الجانب الذي خضع لترقيع العظام بسبب تحميل الوزن في وقت مبكر جدًا.

[ملاحظة: يجب استشارة طبيب متخصص لتحديد العلاج الأنسب بناءً على حالة المريض الفردية.]