لماذا يحدث خلع مفصل الورك بعد استبداله؟ وكيف يمكن الوقاية منه وعلاجه؟

يعتبر استبدال مفصل الورك الكلي (THA) إجراءً فعالًا لتخفيف آلام الورك، وتصحيح التشوهات، وتحسين وظيفة المفصل، وتعزيز جودة حياة المرضى. وهو من أكثر العمليات الجراحية شيوعًا لعلاج نخر رأس عظمة الفخذ، والتهاب مفصل الورك العظمي، وخلل التنسج النمائي لمفصل الورك. يعتبر هذا الإجراء من أنجح العمليات الجراحية في مجال جراحة العظام الحديثة.

تتضمن المضاعفات الشائعة بعد جراحة استبدال مفصل الورك الكلي: العدوى، والانسداد التجلطي، وارتخاء الطرف الاصطناعي، والخلع، والكسور حول الطرف الاصطناعي، والتآكل. بفضل التقدم في علم المواد، وتحسين تصميم المفاصل الاصطناعية، وتطور التقنيات الجراحية، انخفض معدل حدوث المضاعفات بشكل ملحوظ، لكن لا يمكن تجنبها تمامًا. يعتبر الخلع من أكثر المضاعفات شيوعًا بعد جراحة استبدال مفصل الورك الكلي، ويأتي في المرتبة الثانية بعد ارتخاء الطرف الاصطناعي. يتراوح معدل حدوث الخلع بعد جراحة استبدال مفصل الورك الكلي الأولية بين 0.5% و 7%، بينما يرتفع المعدل إلى 6.6% - 21.2% بعد الجراحة الترميمية. تحدث معظم حالات الخلع خلال الأشهر الثلاثة الأولى بعد الجراحة، أي أنها غالبًا ما تكون حالات خلع مبكرة.

يمكن إصلاح خلع المفصل عن طريق إرجاعه إلى مكانه، لكن ذلك قد يسبب إصابة ثانوية للمريض، ويطيل فترة العلاج وإعادة التأهيل، وقد يؤدي حتى إلى خلع متكرر، مما يجعل استعادة القدرة الحركية إلى المستوى الطبيعي أمرًا صعبًا. يعتبر الخلع أحد الأسباب الرئيسية التي تؤثر على جودة حياة المرضى بعد جراحة استبدال مفصل الورك الكلي.

لذلك، من الضروري فهم الأسباب الشائعة وعوامل الخطر المرتبطة بخلع مفصل الورك بعد الجراحة، وإتقان الطرق الصحيحة للتعامل مع الخلع، واتخاذ تدابير وقائية فعالة لتقليل حدوثه. من خلال الفهم العميق لهذه الجوانب، يمكن للجراحين والمرضى العمل معًا لضمان أفضل النتائج الممكنة بعد جراحة استبدال مفصل الورك الكلي.

تصنيفات خلع مفصل الورك بعد جراحة استبدال مفصل الورك الكلي

صنف دور (Dorr) الخلع بعد جراحة استبدال مفصل الورك الكلي إلى أربعة أنواع بناءً على أسباب حدوثه:

• النوع الأول: الخلع المرتبط بالوضعية. يكون موضع الطرف الاصطناعي صحيحًا، وتوازن الأنسجة الرخوة جيدًا، ويحدث الخلع بسبب حركة غير مناسبة للطرف. على سبيل المثال، قد يحدث الخلع نتيجة ثني الورك بشكل مفرط أو تدويره إلى الداخل بشكل غير طبيعي.

• النوع الثاني: الخلع الناتج عن اختلال توازن الأنسجة الرخوة. يشمل هذا النوع حالات عدم التئام استئصال المدور الكبير، أو استئصال جزء كبير جدًا من عنق الفخذ، أو نقص مسافة الفخذ، أو تلف الأنسجة الرخوة المفرط. قد يؤدي ضعف العضلات المحيطة بالورك أو تلف الأربطة والأوتار إلى عدم استقرار المفصل وزيادة خطر الخلع.

• النوع الثالث: الخلع الناتج عن وضع الطرف الاصطناعي بشكل غير صحيح. يشمل هذا النوع وضع كأس الحق أو ساق الفخذ بشكل غير صحيح من حيث الموضع والاتجاه. على سبيل المثال، قد يؤدي وضع كأس الحق بزاوية ميل غير صحيحة إلى زيادة خطر الخلع.

• النوع الرابع: الخلع الناتج عن وجود اختلال في توازن الأنسجة الرخوة ووضع الطرف الاصطناعي بشكل غير صحيح في الوقت نفسه. يمثل هذا النوع مزيجًا من النوعين الثاني والثالث، حيث تتضافر عوامل متعددة لزيادة خطر الخلع.

الأسباب الشائعة وعوامل الخطر لخلع مفصل الورك بعد جراحة استبدال مفصل الورك الكلي

تشمل العوامل التي تزيد من خطر خلع مفصل الورك بعد جراحة استبدال مفصل الورك الكلي عوامل ما قبل الجراحة، وأثناء الجراحة، وما بعد الجراحة.

• تشمل عوامل ما قبل الجراحة عوامل خاصة بالمريض، مثل العمر، والجنس، والسمنة، والتاريخ السابق لعمليات جراحية في الورك، ووجود أمراض عصبية في الطرف المصاب.
• تعتبر العديد من العوامل المتعلقة بالجراحة من الأسباب الرئيسية لحدوث الخلع بعد جراحة استبدال مفصل الورك الكلي، بما في ذلك طريقة الوصول الجراحي، وخبرة الجراح، وتوتر الأنسجة الرخوة، وموضع الطرف الاصطناعي.
• تشمل عوامل ما بعد الجراحة تغيير وضعية الجسم بعد الجراحة، والالتزام الصارم بتعليمات الطبيب لإعادة التأهيل، ومدى التزام المريض بالعلاج.

أولاً: عوامل ما قبل الجراحة مثل جنس المريض وعمره ومؤشر كتلة الجسم وتشريح منطقة الورك وعوامل الانتشار:

1. العمر والجنس: يعتبر كبار السن (أكثر من 60 عامًا) والإناث من عوامل الخطر المستقلة لحدوث خلع بعد جراحة استبدال مفصل الورك الكلي. قد يكون هذا مرتبطًا بضعف قوة العضلات لدى الإناث، واسترخاء الأنسجة الرخوة. مع التقدم في العمر، تصبح الأنسجة الرخوة المحيطة بمفصل الورك لدى المرضى أقل كثافة، وتنخفض قوة العضلات باستمرار. [ملاحظة: قد تكون هناك اختلافات ثقافية في قوة العضلات بين الجنسين.]

2. مؤشر كتلة الجسم (BMI): المرضى الذين لديهم مؤشر كتلة جسم مرتفع أكثر عرضة للإصابة بالخلع بعد جراحة استبدال مفصل الورك الكلي. قد تكون آلية حدوث الخلع لدى المرضى الذين يعانون من السمنة هي أن الأنسجة الرخوة تصطدم بسهولة عند ثني الورك وتقريبه، مما يؤدي إلى الخلع. [ملاحظة: ينصح الأطباء المرضى الذين يعانون من السمنة بإنقاص الوزن قبل الجراحة.]

3. قوة العضلات وتوترها: المرضى الذين يعانون من اضطرابات نفسية، أو مدمني الكحول، أو المصابين بالتصلب الجانبي الضموري، أو التهاب الفقار اللاصق، أو مرض باركنسون، أو الصرع، أو الوهن العضلي الوبيل، أو شلل الأطفال، أو الأمراض التي تؤثر على قوة العضلات في الأطراف السفلية وتوترها، هم أكثر عرضة للإصابة بخلع المفصل الاصطناعي. كما أن المرضى طريحي الفراش لفترة طويلة، والذين تنخفض وظائف الجسم لديهم بسبب البقاء في الفراش لفترة طويلة، وتنخفض قوة عضلات الورك لديهم، يفقدون تأثير الحماية القوي على المنطقة الجراحية. بالإضافة إلى ذلك، قد يؤدي عدم قدرة الورك على الحفاظ على توتر جيد في الأنسجة في فترة قصيرة بعد الجراحة، أو ضمور العضلات الواضح، إلى حدوث الخلع. ضعف العضلات المبعدة ونطاق الحركة الكبير قبل الجراحة هما من العوامل التشريحية التي تزيد من خطر عدم الاستقرار، مما يؤدي إلى عدم استقرار مفصل الورك الاصطناعي والخلع. بعد العلاج عن طريق جراحة استبدال مفصل الورك الكلي، يحدث خلل في توازن توتر الأنسجة الرخوة في المنطقة الجراحية والمناطق المحيطة بها، وينخفض استقرار المفصل، مما يزيد من خطر خلع المفصل. يمكن للجراحين إجراء اختبار تريندلينبورغ وقياس نطاق حركة مفصل الورك قبل الجراحة.

4. تاريخ جراحة مفصل الورك: المرضى الذين لديهم تاريخ سابق لكسر في مفصل الورك أو جراحة في مفصل الورك هم أكثر عرضة للإصابة بالخلع. يمكن أن تؤدي جراحة مفصل الورك إلى إضعاف قوة العضلات المبعدة، وتكوين كمية كبيرة من الندبات حول المفصل، وتقليل توتر الأنسجة الرخوة الموضعية وعدم توازنها. لذلك، فإن أي تاريخ سابق لجراحة في مفصل الورك على نفس الجانب يزيد من خطر الخلع بعد جراحة استبدال مفصل الورك الكلي بشكل كبير. والسبب الرئيسي هو أن المرضى الذين لديهم تاريخ جراحي سابق لديهم فترة أطول من البقاء في الفراش، لذلك يعاني هؤلاء المرضى من ضمور في عضلات مفصل الورك، واسترخاء الأنسجة الرخوة، وانخفاض قوة العضلات، مما يؤدي إلى عدم قدرة مفصل الورك على الحفاظ على قوة العضلات الطبيعية بعد الجراحة، مما يؤدي إلى خلع مفصل الورك.

ثانيًا: العوامل المتعلقة بالجراحة:

1. طريقة الوصول الجراحي: تشمل طرق الوصول الجراحي الشائعة: الوصول الخلفي، والوصول الوحشي، والوصول الأمامي. تؤثر طرق الوصول المختلفة على توتر الأنسجة الرخوة المحيطة بمفصل الورك بشكل مختلف. في اختيار طريقة الوصول في جراحة استبدال مفصل الورك الكلي، فإن الوصول الخلفي الوحشي يوفر رؤية كاملة وسهل التشغيل، ويستخدم على نطاق واسع في الممارسة السريرية. يميل الوصول الأمامي الوحشي إلى التسبب في خلع أمامي، بينما يميل الوصول الخلفي الوحشي إلى التسبب في خلع خلفي. تشير التقارير إلى أن معدل الخلع في الوصول الخلفي الوحشي يبلغ حوالي ضعف معدل الخلع في الوصول الأمامي الوحشي. من ناحية، يرجع ذلك بشكل أساسي إلى عدم كفاية قوة السحب الأمامية لعظم الفخذ عند إجراء جراحة استبدال مفصل الورك الكلي عن طريق الوصول الخلفي الوحشي، لذلك فمن السهل نسبيًا عدم التحكم في زاوية مبرد الحق، لذلك من السهل حدوث ميل خلفي للحق. من ناحية أخرى، يتسبب الوصول الخلفي الوحشي الأولي أيضًا في ارتفاع معدل الخلع بسبب فصل جميع مجموعات العضلات المدورة الخارجية القصيرة. يتسبب الوصول الخلفي الوحشي في تلف هياكل الرباط المفصلي ومجموعات العضلات المدورة الخارجية القصيرة مثل العضلة الكمثرية والعضلة السدادية الداخلية والعضلة السدادية الخارجية والعضلة المربعة الفخذية، مما يؤدي إلى انخفاض توتر العضلات وضمورها. إذا لم يتم حماية مفصل الورك بشكل صحيح بعد الجراحة، فسوف يزيد من خطر خلع الطرف الاصطناعي. ومع ذلك، فإن إصلاح كل طبقة من الأنسجة الرخوة وهياكل مثل العضلة الكمثرية بعد التحسين، لا يوجد فرق كبير بين معدل الخلع في الوصول الخلفي الوحشي وطريقتي الوصول الأخريين. ولكن بالنسبة للمرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بخلع خلفي مع تقلصات عضلية عصبية أساسية أو واضحة، يجب التفكير في استخدام الوصول الأمامي الوحشي أو المباشر.

[سيتم تطوير بقية المحتوى في رد لاحق بسبب الحد الأقصى لطول الرد.]