تقنية التثبيت الكامل بالخيوط الجراحية لعلاج الكسور غير المستقرة في الطرف البعيد لعظمة الترقوة

تُمثل كسور الطرف البعيد لعظمة الترقوة حوالي 15% من جميع كسور عظمة الترقوة. وعادةً ما يتم علاج كسور النوع الثاني والخامس وفقًا لتصنيف “نير” (Neer) - وهما كسور مُزاحة وغير مستقرة - جراحيًا، خاصةً في المرضى النشطين. ومع ذلك، لا يزال تثبيت هذه الكسور يمثل تحديًا، ولا يوجد إجماع حول أفضل طريقة جراحية. في العقد الأخير، اكتسبت تقنيات التثبيت بالخيوط الجراحية شعبية، وتم وصف العديد من التقنيات المختلفة.

تهدف هذه المقالة إلى شرح تفصيلي لتقنية التثبيت الكامل بالخيوط الجراحية لعلاج كسور الطرف البعيد لعظمة الترقوة من النوع الثاني والخامس، مع التركيز على الخطوات الجراحية الأساسية والنتائج السريرية والإشعاعية.

تصنيف كسور الطرف البعيد لعظمة الترقوة

تصنف هذه الكسور إلى خمسة أنواع وفقًا لتعديل تصنيف “نير”:

• النوع الأول: كسر خارج المفصل يقع خارج الأربطة الغرابية الترقوية (CC). يعتبر هذا النوع مستقرًا لأن الأربطة الغرابية المخروطية وشبه المنحرفة سليمة.
• النوع الثاني: ينقسم إلى نوعين فرعيين، وكلاهما يقعان داخل الأربطة الغرابية الترقوية، مما يجعلهما غير مستقرين:
  • النوع الثاني أ: يقع الكسر داخل الرباط الغرابي الترقوي.
  • النوع الثاني ب: يقع الكسر بين الرباطين الغرابيين المخروطي وشبه المنحرف.
• النوع الثالث: كسر داخل المفصل يمتد إلى المفصل الأخرمي الترقوي (AC)، ويقع خارج الأربطة الغرابية الترقوية. يعتبر هذا النوع مستقرًا.
• النوع الرابع: كسر في الصفيحة المشاشية (لوحة النمو) في العظام غير الناضجة. يعتبر هذا النوع مستقرًا.
• النوع الخامس: كسر مفتت يتميز بتمزق الأربطة الغرابية الترقوية، مما يؤدي إلى إزاحة كبيرة في الجزء الأنسي من عظمة الترقوة. يعتبر هذا النوع غير مستقر.

أهمية التثبيت الجراحي للكسور غير المستقرة

تعتبر كسور “نير” من النوع الثاني والخامس غير مستقرة بسبب تمزق الأربطة الغرابية الترقوية، مما يزيد من خطر عدم التئام العظام. لذلك، يوصى بالتثبيت الجراحي في المرضى النشطين. تم الإبلاغ عن العديد من تقنيات التثبيت، بما في ذلك استخدام الصفائح المُثبتة، والصفائح الخطافية، وتقنيات الربط بشريط الشد، والتثبيت باستخدام البراغي، والأزرار القشرية، أو الخيوط الجراحية. ومع ذلك، فإن التنوع الكبير والافتقار إلى الإجماع حول المزايا العلاجية يشير إلى التحديات والتعقيدات في إدارة هذه الأنواع من الكسور.

على الرغم من أن الصفائح المُثبتة والصفائح الخطافية تظهر نتائج سريرية جيدة، إلا أن تثبيت الشظايا البعيدة الصغيرة باستخدام صفيحة مُثبتة قد يكون صعبًا. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تتسبب الصفائح الخطافية في تلف الكفة المدورة وتتطلب إزالة الزرعة مبكرًا.

لا يُنصح بتقنيات أخرى، مثل التثبيت بأسلاك “كيرشنر”، بسبب خطر هجرة الزرعة والمضاعفات المحتملة التي تهدد الحياة.

في العقد الماضي، اكتسبت تقنيات الخياطة العظمية، مع أو بدون أزرار قشرية، شعبية وتم وصف العديد من التقنيات المختلفة.

تقنية التثبيت الكامل بالخيوط الجراحية: نظرة شاملة

تتضمن هذه التقنية ربط الغراب بالترقوة بالإضافة إلى ربط الكسر نفسه باستخدام خيوط جراحية على شكل “0” و “8”.

الخطوات الجراحية التفصيلية

1. التحضير والتخدير: يتم إجراء العملية في وضعية كرسي الشاطئ، تحت التخدير العام أو التخدير الموضعي مع حصر الضفيرة العضدية.
2. الشق الجراحي: يتم إجراء شق مائل بطول 5-7 سم من الجزء الخلفي الوحشي للطرف البعيد لعظمة الترقوة باتجاه الناتئ الغرابي. [في الحالات التي أبلغ عنها مؤلف هذه المقالة، كان هناك تمزق جزئي في مرتكز العضلة الدالية وانكشاف للكسر، مع تمزق في الأربطة الغرابية الترقوية]. يتم تشريح الناتئ الغرابي بشكل حاد من الجانبين الوحشي والإنسي، مع حماية الأوعية والأعصاب.
3. إعادة وضع الكسر وتثبيته المؤقت: يتم إعادة وضع الكسر وتثبيته مؤقتًا باستخدام أسلاك “كيرشنر” مؤقتة أو مشابك على شكل حرف “C”.
4. ربط الغراب بالترقوة (Coracoclavicular cerclage):
   • باستخدام تقنية تثبيت الخيوط المستخدمة بشكل شائع في خلع المفصل الأخرمي الترقوي، يتم تمرير أربعة خيوط جراحية تحت الناتئ الغرابي، مع استخدام مبعد “هوهان” لحماية الهياكل العصبية الوعائية.
   • يتم حفر ثقوب عمودية مزدوجة بقطر 3.2 مم في الترقوة فوق الناتئ الغرابي، مع احترام مواقع إدخال الأربطة الغرابية الترقوية.
   • يتم تمرير أربعة خيوط “إيثيبوند” (Ethibond) لأعلى عبر الثقوب الإنسية، ثم لأسفل عبر الثقوب الوحشية، بحيث يمكن ربطها لاحقًا أسفل الترقوة لتجنب تهيج الأنسجة تحت الجلد.
5. تثبيت الكسر بالخيوط العظمية:
   • يتم حفر ثقوب أمامية وخلفية مزدوجة بقطر 2 مم على جانبي الكسر في الترقوة.
   • يتم تمرير خيطين جراحيين “سوتشر تيب” (SutureTape) عبر الثقوب لتشكيل شكل “8” و “0”.
6. ربط الخيوط وتثبيت الكسر:
   • يتم ربط خيوط “سوتشر تيب” (SutureTape) أولاً (في موقع الكسر)، ثم يتم ربط خيوط ربط الغراب بالترقوة، باستخدام دافع عقدة منظاري لتثبيت العقد بإحكام أسفل الترقوة.
   • يتم إعادة وضع الكسر أولاً بمساعدة دافع لأسفل، وذلك لاستعادة الجزء الإنسي من الكسر بشكل صحيح وتجنب الإفراط في التصحيح.
   • ثم يتم تثبيت ربط الغراب بالترقوة، ويتم تأكيد التثبيت بصريًا باستخدام مكثف الصورة.
7. إعادة بناء اللفافة: يتم إعادة بناء لفافة العضلة شبه المنحرفة العلوية باستخدام خيوط “فيكريل” (Vicryl) رقم 2.
8. إغلاق الجرح: يتم إغلاق الجرح وفقًا للمعايير القياسية ووضع الضمادات.

الرعاية بعد العملية الجراحية

بعد الجراحة، يتم تثبيت الذراع بحمالة لمدة 6 أسابيع. يُسمح بحركات نشطة للمعصم والمرفق، بالإضافة إلى نطاق تدريجي من حركات الكتف السلبية في المستوى الكتفي.

يتم منع تمارين البندول لتجنب الإجهاد المفرط على الهياكل التي تم إصلاحها.

بعد 6 أسابيع، يُسمح بالحركات النشطة.

إحصائيات ودراسات حديثة

على الرغم من أن هذه التقنية تبدو واعدة، إلا أن هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات واسعة النطاق لتقييم فعاليتها على المدى الطويل ومقارنتها بتقنيات التثبيت الأخرى. تشير بعض الدراسات الأولية إلى نتائج جيدة من حيث التئام العظام واستعادة وظيفة الكتف، ولكن يجب تفسير هذه النتائج بحذر بسبب محدودية حجم العينة وقصر فترة المتابعة. [ملاحظة: يفضل البحث عن دراسات حديثة وإحصائيات ذات صلة لإدراجها هنا لتعزيز مصداقية المحتوى].

نصائح عملية للمرضى

• الالتزام بتعليمات الطبيب: من الضروري اتباع تعليمات الطبيب الجراح بدقة فيما يتعلق بالرعاية بعد العملية الجراحية، بما في ذلك ارتداء الحمالة، وتناول الأدوية الموصوفة، وحضور جلسات العلاج الطبيعي.
• العلاج الطبيعي: يلعب العلاج الطبيعي دورًا حاسمًا في استعادة وظيفة الكتف وتقوية العضلات المحيطة. يجب البدء في برنامج العلاج الطبيعي الموصى به بمجرد السماح بذلك من قبل الطبيب.
• تجنب الأنشطة المجهدة: يجب تجنب الأنشطة التي تضع ضغطًا كبيرًا على الكتف خلال فترة التعافي، مثل رفع الأثقال أو ممارسة الرياضات التي تتطلب حركات قوية للذراع.
• المتابعة المنتظمة: من المهم حضور مواعيد المتابعة المنتظمة مع الطبيب لتقييم تقدم الشفاء والتأكد من عدم وجود مضاعفات.
• التغذية السليمة: اتباع نظام غذائي صحي ومتوازن غني بالفيتامينات والمعادن يمكن أن يساعد في تسريع عملية التئام العظام.

الخلاصة

تعتبر تقنية التثبيت الكامل بالخيوط الجراحية خيارًا واعدًا لعلاج الكسور غير المستقرة في الطرف البعيد لعظمة الترقوة. ومع ذلك، يجب على المرضى مناقشة جميع الخيارات المتاحة مع جراح العظام المؤهل لتحديد أفضل خطة علاجية بناءً على حالتهم الفردية.