الدليل الإرشادي للأكاديمية الأمريكية لجراحي العظام (AAOS) حول إصابات الرباط الصليبي الأمامي (ACL): نظرة متعمقة وتحليل شامل

تعتبر إصابات الرباط الصليبي الأمامي (ACL) من الإصابات الشائعة، خاصةً بين الرياضيين والأفراد النشطين. تحدث هذه الإصابات غالبًا أثناء ممارسة الرياضة، سواء كانت ناتجة عن احتكاك مباشر أو حركات غير مباشرة. تشير الإحصائيات إلى أن معظم إصابات الرباط الصليبي الأمامي تحدث نتيجة آليات غير احتكاكية. ومن المثير للاهتمام، أن النساء أكثر عرضة للإصابة بالرباط الصليبي الأمامي غير الاحتكاكي بمعدل يتراوح بين ضعفين إلى ثمانية أضعاف مقارنة بالرجال الذين يشاركون في نفس الأنشطة الرياضية. تشير التقديرات إلى أن الولايات المتحدة وحدها تشهد حوالي 200,000 حالة إصابة بالرباط الصليبي الأمامي سنويًا.

تؤثر هذه الإصابات بشكل كبير على وظائف الركبة، خاصةً خلال الأنشطة التي تتطلب الدوران والهبوط. غالبًا ما يكون الشباب والأفراد الأكثر نشاطًا هم الأكثر تضررًا من هذه الإصابات. لذلك، يعد علاج هذه الإصابات أمرًا بالغ الأهمية لتحسين وظائف المفصل، والسماح بممارسة الأنشطة الرياضية، والعودة إلى العمل وممارسة الأنشطة اليومية بشكل طبيعي.

المخاطر المرتبطة بعلاج إصابات الرباط الصليبي الأمامي

تترافق معظم خيارات العلاج مع مخاطر معروفة. قد يعرض العلاج غير الجراحي المرضى لخطر عدم الاستقرار المستمر أو المتكرر، بالإضافة إلى خطر حدوث إصابات إضافية في الغضروف المفصلي و/أو الغضروف. تشمل المضاعفات المحتملة للعلاج الجراحي: عدم الاستقرار المتكرر، أو تمزق الطعم المزروع، أو فقدان الحركة بعد الجراحة أو تصلب المفصل، أو إصابة الأعصاب والأوعية الدموية، أو ألم في الجزء الأمامي من الركبة، بالإضافة إلى المشكلات الروتينية بعد الجراحة مثل العدوى، أو تجلط الأوردة العميقة (DVT). علاوة على ذلك، فإن المرضى الذين يعانون من تمزق الرباط الصليبي الأمامي يواجهون خطرًا متزايدًا للإصابة بتمزق الرباط الصليبي الأمامي في الركبة المقابلة. يعتمد اختيار العلاج المناسب على عوامل متعددة، بما في ذلك الإصابات المرتبطة بها والخصائص الفردية للمريض، مثل الأمراض المصاحبة ونضج الهيكل العظمي، والأهم من ذلك، مستوى النشاط المطلوب في المستقبل.

الدليل الإرشادي للأكاديمية الأمريكية لجراحي العظام (AAOS)

في هذا السياق، قامت الأكاديمية الأمريكية لجراحي العظام (AAOS) مؤخرًا بنشر دليل الممارسة السريرية (CPG) لإدارة إصابات الرباط الصليبي الأمامي، وذلك بمشاركة ممثلين من الأكاديمية الأمريكية لطب الرياضة لجراحة العظام، وجمعية أمريكا الشمالية لجراحة عظام الأطفال، والجمعية الأمريكية للطب الفيزيائي وإعادة التأهيل، والكلية الأمريكية لأطباء الطوارئ، وذلك لمساعدة الممارسين على إدارة المرضى الذين يعانون من إصابات الرباط الصليبي الأمامي. يمثل هذا الدليل مصدرًا يعرض المجالات التي تتطلب مزيدًا من البحث، وذلك بهدف توفير إرشادات محسنة قائمة على الأدلة لإدارة إصابات الرباط الصليبي الأمامي.

تم تطوير دليل إصابات الرباط الصليبي الأمامي من خلال مراجعة أكثر من 5500 ملخص وأكثر من 1100 مقالة كاملة، مما أدى إلى صياغة ثماني توصيات مدعومة بـ 324 مقالة بحثية استوفت معايير إدراج صارمة. استندت كل توصية إلى مراجعة منهجية للدراسات المتعلقة بالموضوع، مع تصنيف خمس توصيات على أنها قوية وثلاث توصيات على أنها متوسطة القوة، وذلك للمرضى الذين تم تشخيصهم بإصابة الرباط الصليبي الأمامي سواء كانوا بالغين أو غير بالغين. تم تحديد قوة التوصيات بناءً على جودة وكمية الأدلة، والموازنة بين الفوائد والمخاطر، وحجم تأثير العلاج، وتوافر البيانات المتعلقة بالنتائج الرئيسية. تم أيضًا تقديم سبع خيارات بديلة.

شرح مستويات التوصية:

• توصية قوية: تشير إلى أن جودة الأدلة الداعمة عالية.
• توصية متوسطة: تعني أن الفوائد تفوق المخاطر المحتملة (أو في حالة التوصيات السلبية، فإن المخاطر المحتملة تفوق بشكل كبير الفوائد)، ولكن جودة/قابلية تطبيق الأدلة الداعمة ليست قوية.
• توصية محدودة: تعني عدم وجود أدلة مقنعة، مما يؤدي إلى توازن غير واضح بين الفوائد والمخاطر المحتملة.

التوصيات الرئيسية لإدارة إصابات الرباط الصليبي الأمامي

فيما يلي التوصيات الثماني الصادرة عن الأكاديمية الأمريكية لجراحي العظام (AAOS) لإدارة إصابات الرباط الصليبي الأمامي:

1. التاريخ الطبي والفحص البدني: يجب الحصول على تاريخ طبي شامل وإجراء فحص بدني للعضلات والعظام في الأطراف السفلية عند تقييم إصابات الرباط الصليبي الأمامي. (قوة التوصية: قوية). غالبًا ما يشمل الفحص البدني اختبارات مثل اختبار “Lachman” واختبار “Pivot Shift” لتقييم استقرار الركبة.

2. التوقيت الأمثل للجراحة: عندما يكون العلاج الجراحي مناسبًا لتمزق الرباط الصليبي الأمامي المعزول، يفضل إجراء إعادة البناء المبكرة، لأن خطر حدوث إصابات إضافية في الغضروف المفصلي والغضروف الهلالي يبدأ في الزيادة في غضون 3 أشهر. (قوة التوصية: قوية). الانتظار لفترة طويلة قد يزيد من خطر تلف الغضاريف والأنسجة الأخرى في الركبة، مما قد يؤثر على النتائج طويلة الأجل.

3. إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي بحزمة واحدة أو حزمتين: بالنسبة للمرضى الذين يخضعون لإعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي داخل المفصل، يمكن النظر في تقنيات الحزمة الواحدة أو الحزمتين، حيث أن النتائج متشابهة. (قوة التوصية: قوية). يعتمد اختيار التقنية على تفضيل الجراح وخبرته، بالإضافة إلى عوامل خاصة بالمريض.

4. الطعوم الذاتية مقابل الطعوم الخيفية: عند إجراء إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي، يجب على الجراحين مراعاة استخدام الطعوم الذاتية بدلاً من الطعوم الخيفية لتحسين نتائج المرضى وتقليل معدل فشل الطعم، خاصة في المرضى الأصغر سنًا و/أو الأكثر نشاطًا. (قوة التوصية: قوية). الطعوم الذاتية، التي يتم أخذها من جسم المريض نفسه، غالبًا ما تكون أكثر قوة وأقل عرضة للرفض مقارنة بالطعوم الخيفية، التي يتم أخذها من متبرع.

5. الطعوم الذاتية المحددة: عند إجراء إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي باستخدام طعم ذاتي للمرضى البالغين، قد يفضل الجراحون استخدام طعم العظم الرضفي-الوتر-العظم لتقليل خطر فشل الطعم أو العدوى، أو استخدام أوتار الركبة لتقليل خطر الألم الأمامي أو ألم الركوع. (قوة التوصية: متوسطة). يعتمد اختيار الطعم على عوامل مثل مستوى نشاط المريض، والمخاطر المحتملة، وتفضيل الجراح.

6. برامج تدريب الرباط الصليبي الأمامي: يمكن استخدام برامج التدريب الوقائي لتقليل خطر إصابات الرباط الصليبي الأمامي الأولية لدى الرياضيين المشاركين في الرياضات عالية الخطورة. (قوة التوصية: متوسطة). غالبًا ما تتضمن هذه البرامج تمارين لتحسين القوة والمرونة والتوازن والتحكم العصبي العضلي. على سبيل المثال، تعتبر تمارين التقوية لعضلات الفخذ الخلفية (Hamstrings) مهمة جدًا لأنها تساعد في تثبيت الركبة ومنع الإصابات.

7. إعادة بناء الرباط الجانبي الأمامي (ALL): يمكن النظر في إعادة بناء الرباط الجانبي الأمامي (ALL) عند إجراء إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي باستخدام طعم ذاتي لأوتار الركبة لبعض المرضى لتقليل فشل الطعم وتحسين الوظيفة على المدى القصير، ولكن النتائج طويلة الأجل لا تزال غير واضحة. (قوة التوصية: متوسطة). يعتبر الرباط الجانبي الأمامي هيكلًا مهمًا في استقرار الركبة، وقد تساعد إعادة بنائه في تحسين النتائج في بعض الحالات.

8. إصلاح مقابل إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي: بالنسبة لتمزقات الرباط الصليبي الأمامي التي تتطلب جراحة، يجب استخدام إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي بدلاً من الإصلاح، لأن خطر الجراحة التنقيحية أقل. (قوة التوصية: قوية). تتضمن إعادة البناء استبدال الرباط التالف بطعم، بينما يتضمن الإصلاح محاولة إصلاح الرباط التالف نفسه.

خيارات علاجية بديلة لإصابات الرباط الصليبي الأمامي

تؤدي الأدلة ذات الجودة المنخفضة أو الغائبة أو المتضاربة إلى تصنيف التدخلات العلاجية التالية كخيارات علاجية بديلة لأمراض معينة. قد يؤدي البحث المستقبلي في النهاية إلى ترقية هذه الجوانب إلى توصيات علاجية قوية أو متوسطة:

1. شفط مفصل الركبة: في غياب أدلة موثوقة، يرى فريق العمل أنه يمكن للأطباء التفكير في شفط السائل الزلالي المؤلم والمتورم بعد إصابة الركبة. (قوة التوصية: محدودة).

2. إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي الجراحية: يمكن التفكير في إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي لتقليل خطر الإصابة بأمراض الغضروف الهلالي أو الجراحة في المستقبل، خاصة في المرضى الأصغر سنًا و/أو الأكثر نشاطًا. يمكن التفكير في إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي لتحسين الألم والوظيفة على المدى الطويل. (قوة التوصية: محدودة).

3. إصلاح الغضروف الهلالي: بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تمزق الرباط الصليبي الأمامي وتمزق الغضروف الهلالي، يجب التفكير في الحفاظ على الغضروف الهلالي لتحسين صحة ووظيفة المفصل. (قوة التوصية: محدودة).

4. تمزقات الرباط الصليبي الأمامي/الرباط الجانبي الإنسي المشتركة: بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تمزقات مشتركة في الرباط الصليبي الأمامي والرباط الجانبي الإنسي، يمكن أن يؤدي العلاج غير الجراحي لإصابة الرباط الجانبي الإنسي إلى نتائج جيدة للمرضى، ولكن يمكن التفكير في العلاج الجراحي للرباط الجانبي الإنسي في حالات معينة. (قوة التوصية: محدودة).

5. الدعامات الوقائية: [لا توجد معلومات كافية لتقديم توصية بشأن استخدام الدعامات الوقائية.]

هذا الدليل الإرشادي الصادر عن الأكاديمية الأمريكية لجراحي العظام (AAOS) يمثل مرجعًا هامًا للأطباء والمختصين في الرعاية الصحية الذين يتعاملون مع إصابات الرباط الصليبي الأمامي. من خلال فهم هذه التوصيات، يمكن للمهنيين الطبيين اتخاذ قرارات مستنيرة بشأن إدارة هذه الإصابات الشائعة، مما يؤدي في النهاية إلى تحسين نتائج المرضى.