كسور عظم الفخذ البعيدة: تقنيات جراحية لتحقيق النجاح
تعتبر كسور عظم الفخذ البعيدة من الإصابات المعقدة التي تتطلب مهارة جراحية عالية لتحقيق أفضل النتائج. يمتد عظم الفخذ البعيد لمسافة 9 سم من نهاية عظم الفخذ، ويشمل المشاش أو المفصل أو مشاشة عظم الفخذ البعيدة. تمثل هذه الكسور ما يقرب من 6-7٪ من جميع كسور عظم الفخذ، وتكون الكسور المفتوحة فيها نسبة 5-10٪. نظرًا لخصائص التركيب العظمي في هذه المنطقة، غالبًا ما تكون الكسور مفتتة وغير مستقرة، مما يجعل تثبيتها بشكل قوي أمرًا صعبًا. بالإضافة إلى ذلك، فإن قرب موقع الكسر من مفصل الركبة، وتأثيره المحتمل على سطح المفصل، يزيد من خطر التأثير على حركة الركبة. تشير العديد من التقارير إلى أن معدلات سوء الالتئام وعدم الالتئام والعدوى مرتفعة نسبيًا في هذه الكسور، مما يجعلها من بين أصعب الكسور في العلاج.
خصائص كسور عظم الفخذ البعيدة المعقدة
تتميز كسور عظم الفخذ البعيدة المعقدة بعدة خصائص، مما يجعلها تحديًا كبيرًا للجراحين:
- إصابات مفصلية معقدة وشديدة: غالبًا ما تتضمن هذه الكسور تلفًا كبيرًا داخل المفصل.
- تفتت عظم الفخذ البعيد: يكون العظم مكسورًا إلى عدة أجزاء صغيرة.
- انضغاط أو فقدان في اللقمة: قد يكون هناك انضغاط أو فقدان في العظم في منطقة اللقمة.
- إصابات الأنسجة الرخوة عالية الطاقة: غالبًا ما تحدث هذه الكسور نتيجة لقوة كبيرة، مما يؤدي إلى تلف الأنسجة الرخوة المحيطة.
- تلف جهاز بسط الركبة (العضلة رباعية الرؤوس): قد يمتد الكسر إلى العضلات والأوتار المسؤولة عن بسط الركبة.
التشريح وآلية الإصابة
لفهم كيفية حدوث هذه الكسور، من المهم فهم التشريح الخاص لعظم الفخذ البعيد وآلية الإصابة.
التشريح
يشبه الجزء السفلي من عظم الفخذ مثلثًا في المقطع الإكليلي. يشكل سطح المفصل للقمة وجوانب القشرة الإنسيّة والوحشيّة أضلاع المثلث، مما يوفر هيكل دعم مستقر. ومع ذلك، فإن الثقبة بين اللقمتين هي نقطة ضعف. يمكن للقوة القادمة من الأعلى أو الأسفل أن تتسبب في انغراز الرضفة مثل الإسفين في الثقبة بين اللقمتين، مما يؤدي إلى انقسام قاعدة المثلث (اللقمتين). وهذا بدوره يمكن أن يؤدي إلى كسور على شكل حرف T أو Y في القشرة العظمية فوق اللقمتين. تعتبر المنطقة فوق اللقمة منطقة انتقالية بين العظم القشري والعظم التربيقي، مما يجعلها عرضة للكسور المفتتة المصحوبة غالبًا بفقدان العظام. يؤدي هذا إلى فقدان الدعم من القشرة العظمية على كلا الجانبين، وفقدان العلاقة الطبيعية لسطح مفصل اللقمة الفخذية، مما يؤدي إلى زعزعة استقرار المثلث في الجزء السفلي من عظم الفخذ.
آلية الإصابة
تختلف آلية الإصابة حسب العمر ومستوى الطاقة:
- الشباب: غالبًا ما تحدث هذه الكسور نتيجة لإصابات عالية الطاقة مثل حوادث المرور أو السقوط من ارتفاع. عادة ما تكون مفتوحة ومفتتة. تحدث معظم هذه الإصابات في الذكور الذين تقل أعمارهم عن 35 عامًا.
- كبار السن: تحدث الكسور عادةً بسبب إصابات منخفضة الطاقة، مثل السقوط على الأرض. يعاني ثلثا هؤلاء المرضى من هشاشة العظام. تحدث معظم هذه الإصابات في كبار السن من النساء.
القوى المسببة لازاحة الكسر
هناك عدة قوى تؤدي إلى إزاحة الكسر:
- العضلة رباعية الرؤوس: تسحب الجزء العلوي من عظم الفخذ للأعلى.
- العضلة الخياطية: تسبب تقصير الأطراف السفلية.
- العضلة النعلية: تسبب انثناء الجزء البعيد من عظم الفخذ للخلف.
[صورة توضح آلية الإصابة والقوى المسببة لازاحة الكسر]
الإصابات المصاحبة
غالبًا ما تصاحب كسور عظم الفخذ البعيدة إصابات أخرى:
- إصابات الأوعية الدموية: تحدث في حوالي 1/3 من الحالات.
- إصابات الأعصاب: تحدث في حوالي 1٪ من الحالات.
- إصابات أربطة الركبة: تحدث في حوالي 20٪ من الحالات.
- إصابات الغضروف المفصلي والتمزقات الغضروفية: تحدث في حوالي 8-12٪ من الحالات.
- كسور هضبة الظنبوب: تحدث نتيجة لقوى الانقلاب أو الانعطاف.
- كسور ساق الظنبوب: قد تكون مفتتة أو مفتوحة.
- كسور الرضفة: تحدث في حوالي 15٪ من الحالات.
- كسور عنق الفخذ أو الحُق: قد تحدث أيضًا.
- خلع الركبة الخلفي: يحدث في حوالي 40٪ من الحالات، وغالبًا ما يصاحبه إصابات في الأوعية الدموية.
تصنيف AO
يستخدم تصنيف AO على نطاق واسع لتصنيف كسور عظم الفخذ البعيدة:
-
النوع A: كسور فوق اللقمة خارج المفصل.
- A1: كسور بسيطة (كسور النتوءات، الكسور المائلة أو الحلزونية، الكسور المستعرضة).
- A2: كسور إسفينية (إسفين كامل، إسفين جانبي، إسفين إنسي).
- A3: كسور معقدة (شظية وسيطة واحدة، غير منتظمة تقتصر على المشاشة، غير منتظمة تمتد إلى الجذع).
-
النوع B: كسور جزئية داخل المفصل.
- B1: كسر سهمي للقمة الفخذية الوحشية (بسيط يمر عبر الثقبة بين اللقمتين، بسيط يمر عبر سطح التحميل، متعدد الشظايا).
- B2: كسر سهمي للقمة الفخذية الإنسية (بسيط يمر عبر الثقبة بين اللقمتين، بسيط يمر عبر سطح التحميل، متعدد الشظايا).
- B3: كسر تاجي (شظية أمامية وخارجية، كسر خلفي للقمة الواحدة، كسر خلفي للقمة المزدوجة).
-
النوع C: كسور كاملة داخل المفصل (كسور على شكل حرف T و Y بين اللقمتين).
- C1: غير مفتتة (شكل T و Y مع الحد الأدنى من الإزاحة، شكل T و Y مع إزاحة كبيرة، كسر مشاشي على شكل حرف T).
- C2: كسر مفتت في جذع عظم الفخذ مع قطعتين مفصليتين رئيسيتين.
- C3: كسر مفتت داخل المفصل.
التشخيص
يتضمن تشخيص كسور عظم الفخذ البعيدة ما يلي:
-
تقييم الحالة:
- الألم والتورم ومحدودية الحركة وتشوه عظم الفخذ البعيد.
- قد يسمع المريض صوت طقطقة العظام.
- التقييم السريع لإصابات الأوعية الدموية والأعصاب أمر بالغ الأهمية!
- فحص إصابات الأطراف الأخرى (الركبة والكاحل والورك).
- تقييم إصابات الجلد والأنسجة الرخوة.
-
التقييم التصويري:
- الأشعة السينية (أمامي خلفي وجانبي).
- الأشعة المقطعية مع إعادة البناء ثلاثية الأبعاد.
- التصوير بالرنين المغناطيسي.
- تصوير الأوعية الدموية الدوبلري.
العلاج
يهدف علاج كسور عظم الفخذ البعيدة إلى استعادة وظيفة الطرف المصاب بأقل قدر ممكن من المضاعفات. في معظم الحالات، يكون العلاج جراحيًا. تشمل مبادئ العلاج ما يلي:
- إعادة البناء التشريحي لسطح المفصل وتثبيته بشكل قوي.
- محاولة إعادة الوضع غير المباشر للكسور في المشاشة لتقليل تلف الأنسجة الرخوة. استعادة طول عظم الفخذ والمحاذاة والزاوية الخارجية والتناوب.
- إذا كان الكسر في المشاشة بسيطًا، يتم تثبيته بالضغط. إذا كان الكسر مفتتًا، يتم تثبيته بالجسور.
- البدء المبكر في تمارين إعادة التأهيل.
خيارات التثبيت الداخلي
تشمل خيارات التثبيت الداخلي الشائعة ما يلي:
- المسمار النخاعي (إدخال أمامي أو رجعي): غالبًا ما يستخدم هذا الخيار للكسور البسيطة.
- صفائح تقويم العظام الداعمة للقمة: توفر تثبيتًا قويًا للكسور المعقدة.
- صفيحة بزاوية 95 درجة: تستخدم في بعض الحالات.
- جهاز DCS (نظام الضغط الديناميكي)
- نظام LISS (نظام تثبيت داخلي مستقر بالحقن)
- مسامير مجوفة: تستخدم لتثبيت الشظايا الصغيرة.
- مسامير عظم تربيقي: تستخدم لزيادة التثبيت.
- مثبت خارجي: يستخدم في حالات الإصابات الشديدة أو عندما لا يكون التثبيت الداخلي ممكنًا.
- استبدال المفصل: في حالات الكسور المعقدة للغاية أو في المرضى المسنين الذين يعانون من هشاشة العظام الشديدة.
التثبيت المزدوج بالصفيحة
عند وجود فقدان في العظام الهيكلية على الجانب الإنسي من عظم الفخذ، قد يكون التثبيت بصفيحة واحدة على الجانب الوحشي غير كافٍ. في هذه الحالات، يمكن إضافة صفيحة ثانية على الجانب الإنسي.
أظهرت الاختبارات الميكانيكية الحيوية التي أجراها Jazrawi وآخرون أن تقنية التثبيت المتشابك المزدوجة بالصفيحة توفر ثباتًا أفضل من التثبيت الداخلي التقليدي بالصفيحة للكسور المفتتة في عظم الفخذ البعيد التي تمتد عبر المفصل. يمكن اعتبار هذه التقنية كحل إنقاذ عندما تكون الطرق التقليدية غير مناسبة. ومع ذلك، يجب أن يوضع في الاعتبار أن التثبيت المزدوج بالصفيحة يرتبط بصدمة جراحية أكبر وتأثير أكبر على توزيع الإجهاد، مما قد يؤدي إلى تركيز الإجهاد.
طرق الوصول الجراحي
يعتمد اختيار طريقة الوصول الجراحي على نوع الكسر وتعقيده.
- طريقة الوصول الوحشي لعظم الفخذ البعيد: يمكن إجراء معظم العمليات الجراحية من خلال طريقة الوصول هذه.
- طريقة الوصول طفيفة التوغل: يمكن استخدام هذه الطريقة عند استخدام نظام LISS أو طرق تثبيت أخرى طفيفة التوغل.
- طريقة الوصول بجانب وتر الرضفة: يمكن استخدام هذه الطريقة لتحسين الوصول إلى سطح المفصل إذا كان معقدًا.
- طريقة الوصول الإنسي: يمكن استخدام هذه الطريقة جنبًا إلى جنب مع طريقة الوصول الوحشي إذا كان هناك كسر تاجي في اللقمة الخلفية الإنسية أو إذا كان هناك حاجة إلى وضع صفيحة دعم على المشاشة الإنسية.
الخلاصة: يتطلب علاج كسور عظم الفخذ البعيدة فهمًا شاملاً للتشريح وآلية الإصابة وخيارات العلاج المختلفة. من خلال التخطيط الجراحي الدقيق والتنفيذ الماهر، يمكن تحقيق نتائج ممتازة وتحسين وظيفة الطرف المصاب.