التقييم الأولي والفحص السريري

نهج ATLS (Advanced Trauma Life Support)

عند استقبال مريض يعاني من إصابة محتملة في الحوض، يجب اتباع نهج ATLS لضمان تقييم منهجي وشامل. يشمل ذلك تقييم مجرى الهواء والتنفس والدورة الدموية والعجز العصبي والتعرض (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure). يجب البحث بنشاط عن إصابات أخرى تهدد حياة المريض، حيث أن إصابات الحوض غالبًا ما تكون مصحوبة بإصابات أخرى خطيرة. [

] [
1. <img] قد يكون المريض في حالة صدمة نزفية بسبب النزيف الداخلي، مما يتطلب تدخلًا فوريًا لإنقاذ حياته.

   الفحص السريري التفصيلي

   يشمل الفحص السريري التفصيلي ما يلي:

   • المعاينة: البحث عن أي تشوهات واضحة، مثل اختلاف في طول الساقين (قد يشير إلى إزاحة في نصف الحوض)، أو وجود كدمات أو تورم في منطقة الحوض. يجب أيضًا فحص الجلد بحثًا عن أي جروح مفتوحة قد تشير إلى كسر مفتوح. فحص الأعضاء التناسلية الخارجية بحثًا عن أي علامات تدل على إصابة المسالك البولية أو الأعضاء التناسلية، مثل وجود دم في فتحة مجرى البول أو ورم دموي في الصفن أو الشفرين أو العجان. يجب أيضًا استبعاد وجود إصابة Morel-Lavallée، وهي عبارة عن انفصال الأنسجة الرخوة عن اللفافة الكامنة، مما يؤدي إلى تجمع السوائل.
   • الجس: إجراء فحص مهبلي وفحص المستقيم (في وضع الاستلقاء) لاستبعاد وجود كسر مفتوح خفي. يجب جس البروستاتا للبحث عن وجود بروستاتا مرتفعة، وهي علامة أخرى على إصابة مجرى البول. تقييم قوة العضلة العاصرة الشرجية والإحساس لتقييم جذور الأعصاب العجزية. [<li]
   • الفحص العصبي الوعائي: إجراء فحص عصبي وعائي كامل للأطراف السفلية لتقييم وظيفة الأعصاب والأوعية الدموية. يجب فحص النبضات في القدمين والكاحلين للتأكد من عدم وجود أي علامات تدل على إصابة الأوعية الدموية. يجب أيضًا تقييم الإحساس والحركة في الأطراف السفلية لتقييم وظيفة الأعصاب.

   تنبيه: يفضل تجنب “ضغط” الحوض كطريقة لتشخيص كسر الحوض، لأنه قد يكون مؤلمًا جدًا وقد يعطل جلطة دموية تمنع حدوث نزيف غزير. بالإضافة إلى ذلك، يعتبر هذا الإجراء غير ضروري في وجود صورة شعاعية للحوض الأمامي الخلفي (AP) تم التقاطها كجزء من سلسلة الصدمات.

   التصوير الإشعاعي

   الأشعة السينية للحوض (AP view)

   تعتبر صورة الأشعة السينية للحوض الأمامية الخلفية (AP) جزءًا أساسيًا من التقييم الأولي للمريض الذي يعاني من إصابة محتملة في الحوض. تساعد هذه الصورة في تحديد وجود كسور في الحوض وتقييم مدى استقرار الحوض. [

   ]

   التصوير المقطعي المحوسب (CT Scan)

   في حالة عدم توفر التصوير المقطعي المحوسب (CT Scan)، يمكن استخدام طرق تصوير إشعاعي إضافية لتقييم إصابة الحوض بشكل أفضل. ومع ذلك، يعتبر التصوير المقطعي المحوسب هو المعيار الذهبي لتقييم إصابات الحوض، حيث يوفر صورًا تفصيلية للهياكل العظمية والأنسجة الرخوة. يساعد التصوير المقطعي المحوسب في تحديد أنواع الكسور وتقييم مدى الإزاحة وتقييم وجود إصابات أخرى في البطن والحوض. [

   1. <img]

      إدارة إصابات القص العمودي للحوض

      الإنعاش الأولي

      يجب أن يركز الإنعاش الأولي على استقرار حالة المريض ومنع حدوث المزيد من المضاعفات. يشمل ذلك:

      • السيطرة على النزيف: يعتبر النزيف الحاد من المضاعفات الرئيسية لإصابات الحوض. يجب اتخاذ خطوات فورية للسيطرة على النزيف، مثل استخدام حزام الحوض لتقليل حجم الحوض وتقليل النزيف، وإعطاء السوائل والدم حسب الحاجة، وإجراء تدخل جراحي لربط الأوعية الدموية النازفة إذا لزم الأمر.
      • الحفاظ على ضغط الدم: يجب الحفاظ على ضغط الدم الانقباضي عند مستوى مقبول لضمان وصول الدم إلى الأعضاء الحيوية.
      • توفير الأكسجين: يجب توفير الأكسجين للمريض للحفاظ على تشبع الأكسجين في الدم عند مستوى مقبول.

      التدخل الجراحي

      غالبًا ما يتطلب استقرار إصابات القص العمودي للحوض تدخلًا جراحيًا. تشمل الخيارات الجراحية ما يلي:

      • التثبيت الخارجي: يستخدم التثبيت الخارجي لتثبيت الحوض مؤقتًا حتى يتمكن المريض من الخضوع لعملية جراحية أكثر تحديدًا. يتضمن التثبيت الخارجي إدخال مسامير عبر الجلد في عظام الحوض وربطها بإطار خارجي.
      • التثبيت الداخلي: يستخدم التثبيت الداخلي لتثبيت الحوض بشكل دائم. يتضمن التثبيت الداخلي استخدام ألواح ومسامير لتثبيت عظام الحوض معًا.
      • الترقيع العظمي: في بعض الحالات، قد يكون من الضروري إجراء ترقيع عظمي لملء الفجوات في العظام وتعزيز الشفاء.

      إعادة التأهيل

      بعد الجراحة، يحتاج المرضى إلى الخضوع لبرنامج إعادة تأهيل شامل لاستعادة وظائفهم. يشمل برنامج إعادة التأهيل ما يلي:

      • العلاج الطبيعي: يساعد العلاج الطبيعي المرضى على استعادة القوة والمرونة في عضلاتهم ومفاصلهم.
      • العلاج المهني: يساعد العلاج المهني المرضى على استعادة القدرة على أداء الأنشطة اليومية.
      • إدارة الألم: يمكن استخدام الأدوية وتقنيات أخرى لإدارة الألم.

      المضاعفات المحتملة

      تشمل المضاعفات المحتملة لإصابات القص العمودي للحوض ما يلي:

      • النزيف: يعتبر النزيف الحاد من المضاعفات الرئيسية لإصابات الحوض.
      • العدوى: يمكن أن تحدث العدوى في موقع الكسر أو في موقع الجراحة.
      • تجلط الأوردة العميقة (DVT): يمكن أن تتشكل جلطات دموية في الأوردة العميقة في الساقين.
      • الانسداد الرئوي (PE): يمكن أن تنتقل جلطات دموية من الساقين إلى الرئتين.
      • تلف الأعصاب: يمكن أن تتضرر الأعصاب أثناء الإصابة أو أثناء الجراحة.
      • التهاب المفاصل: يمكن أن يتطور التهاب المفاصل في وقت لاحق من الحياة.
      • الموت: في الحالات الشديدة، يمكن أن تكون إصابات الحوض قاتلة. [<li]

      الخلاصة

      تتطلب إصابات القص العمودي للحوض نهجًا شاملاً ومنظمًا لضمان أفضل النتائج للمريض. يجب أن يركز التقييم الأولي على تحديد الإصابات الأخرى التي تهدد حياة المريض والسيطرة على النزيف. غالبًا ما يتطلب استقرار الحوض تدخلًا جراحيًا. يجب أن يخضع المرضى لبرنامج إعادة تأهيل شامل لاستعادة وظائفهم. [

   2. <img] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<li] [<