كسر مرضي في عظم الفخذ: قراءة في الصورة الشعاعية والتشخيص التفريقي وخطة العمل
تحليل الصورة الشعاعية: نظرة متعمقة
وصف الصورة
تظهر الصورة الشعاعية الأمامية (AP) لمنطقة الورك الأيمن وجود كسر مرضي في عظم الفخذ الأيمن، وتحديدًا في المنطقة تحت المدور (subtrochanteric) لمريض بالغ هيكليًا. يمتد منطقة التحلل العظمي (lytic area) من منطقة قريبة من المدور الصغير (lesser trochanter) إلى حوالي 10 سم أسفل جسم عظم الفخذ (femoral shaft). ويلاحظ وجود تدمير في القشرة العظمية (cortical destruction) ومنطقة انتقال واسعة نسبيًا بين المنطقة المصابة والعظم السليم. تتكون مادة الآفة بشكل أساسي من مناطق متحللة (lytic). لا تظهر مناطق أخرى واضحة من العظام غير الطبيعية في عظم الفخذ والحوض الظاهرين في الصورة، ولكن يجب الأخذ في الاعتبار أن الصور الشعاعية العادية غالبًا ما تكون غير موثوقة في تقييم تدمير القشرة العظمية. تشير معظم الدراسات إلى أنه يجب أن يحدث تدمير لا يقل عن 30٪ من العظام قبل أن تصبح أي تغييرات مرئية في الصور الشعاعية.
أهمية تحليل الصورة الشعاعية
تعتبر قراءة الصورة الشعاعية الخطوة الأولى الحاسمة في تحديد طبيعة المشكلة العظمية. يساعد الوصف الدقيق للتغيرات المرئية في تحديد التشخيص التفريقي وتوجيه الفحوصات الإضافية. يجب الانتباه إلى تفاصيل مثل موقع الكسر، نمط التحلل العظمي، وجود أو عدم وجود رد فعل عظمي، وحجم المنطقة المصابة. هذه التفاصيل توفر معلومات قيمة حول طبيعة الآفة، سواء كانت ورمية أو التهابية أو ناتجة عن أسباب أخرى.
التشخيص التفريقي: احتمالات متعددة
عوامل مؤثرة في التشخيص
يعتمد التشخيص التفريقي بشكل كبير على عمر المريض. عند الاشتباه في وجود آفة متحللة في العظام لدى مريض يزيد عمره عن 40 عامًا، وخاصة في الجزء العلوي من عظم الفخذ، يجب أن يكون الانبثاث السرطاني (metastasis) هو الاحتمال الأول الذي يؤخذ في الاعتبار. في المرضى الأصغر سنًا، يشمل التشخيص التفريقي مجموعة متنوعة من الآفات التي تظهر مع التحلل العظمي.
أمثلة على التشخيص التفريقي في المرضى الأصغر سنًا
تشمل هذه الآفات:
- الورم العظمي العملاق (Giant cell tumor): ورم حميد نسبيًا ولكنه قد يكون عدوانيًا محليًا.
- الكيس العظمي الوحيد (Unicameral bone cyst): كيس مملوء بسائل يحدث غالبًا في عظام الأطراف الطويلة.
- خلل التنسج الليفي (Fibrous dysplasia): حالة تستبدل فيها أنسجة ليفية العظام الطبيعية.
- الورم الغضروفي (Chondroblastoma): ورم نادر يصيب عادةً نهاية العظام الطويلة.
- التهاب العظم والنقي (Osteomyelitis): عدوى تصيب العظام.
الانبثاث السرطاني: الاحتمال الأرجح في كبار السن
في حالة المريض البالغ من العمر 65 عامًا، يصبح الانبثاث السرطاني هو التشخيص الأكثر ترجيحًا. يجب أن تركز الفحوصات على تحديد الورم الأولي المحتمل الذي انتشر إلى العظام.
خطة العمل: التعامل مع حالة الكسر المرضي
تثبيت حالة المريض
يمثل كسر عظم الفخذ خطرًا على حياة المريض بسبب احتمالية فقدان الدم والألم الشديد. الخطوة الأولى الحاسمة هي ضمان استقرار حالة المريض من الناحية الديناميكية الدموية (haemodynamically stable) وتوفير التسكين المناسب للألم قبل الانتقال إلى إجراء التاريخ المرضي والفحص السريري الكاملين.
التاريخ المرضي والفحص السريري
نظرًا لأن التشخيص التفريقي الرئيسي هو الانبثاث السرطاني، يجب إجراء تاريخ مرضي وفحص سريري كاملين، مع التركيز على تحديد الورم الأولي. تشمل المصادر الرئيسية للورم الأولي:
- الثدي
- الرئة
- الغدة الدرقية
- الكلى
- البروستاتا
يجب أن يركز التاريخ المرضي والفحص السريري على هذه المناطق.
الفحوصات المخبرية
بعد إجراء التاريخ المرضي والفحص السريري، يجب تنظيم مجموعة كاملة من اختبارات الدم، بما في ذلك:
- تعداد الدم الكامل (FBC)
- تحاليل الكهارل ووظائف الكلى (U&Es)
- تحاليل وظائف الكبد (LFTs)
- تحاليل وظائف الغدة الدرقية (TFTs)
- تحليل صورة العظام (الفوسفاتيز القلوي والكالسيوم والألبومين)
- بروتين سي التفاعلي (CRP)
- سرعة ترسب الدم (ESR)
- علامات الأورام [اعتمادًا على الاشتباه السريري، مثل PSA للبروستاتا، CA 15-3 للثدي، CEA للقولون والرئة]
- فحص المايلوما (والذي يجب أن يشمل الرحلان الكهربائي للبول).
فحوصات إضافية
قد تشمل الفحوصات الإضافية تصوير العظام بالمسح الذري (bone scan) لتحديد مدى انتشار المرض، والتصوير المقطعي المحوسب (CT scan) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لتحديد الورم الأولي وتقييم مدى تدمير العظام. في النهاية، قد تكون هناك حاجة إلى أخذ خزعة من الآفة العظمية لتأكيد التشخيص.
العلاج
يعتمد علاج الكسر المرضي على التشخيص الأساسي ومدى انتشار المرض. قد يشمل العلاج الجراحة لتثبيت الكسر ومنع المزيد من الألم والعجز، والعلاج الإشعاعي لتخفيف الألم والسيطرة على نمو الورم، والعلاج الكيميائي أو العلاج الهرموني لعلاج الورم الأولي. في بعض الحالات، قد يكون العلاج التلطيفي هو الخيار الأفضل لتحسين نوعية حياة المريض.