مراجعة استبدال مفصل الورك: دراسة حالة شاملة
معلومات أساسية للمريض
Demographics
تتضمن حالة اليوم مريضة تبلغ من العمر 73 عامًا، وهي أنثى، ويبلغ مؤشر كتلة الجسم لديها 23. من الضروري فهم الخصائص الديموغرافية للمريض لأنها تؤثر بشكل كبير على الخيارات العلاجية المتوفرة ونتائجها المتوقعة. فالعمر المتقدم، على سبيل المثال، قد يزيد من خطر المضاعفات بعد الجراحة، بينما يؤثر مؤشر كتلة الجسم على عملية الشفاء. يجب أن تؤخذ هذه العوامل بعين الاعتبار عند التخطيط لأي تدخل جراحي. كما أن الجنس يلعب دوراً في بعض الأمراض المتعلقة بالعظام والمفاصل، حيث تكون بعض الحالات أكثر شيوعاً لدى النساء. كل هذه التفاصيل الديموغرافية تساعد الفريق الطبي على تصميم خطة علاجية فردية تناسب احتياجات المريضة.
التاريخ الطبي السابق ذو الصلة
تاريخ المريضة يتضمن إجراءات جراحية سابقة مهمة للغاية، وهي: عملية ترميم مفصل الورك الأيسر في عام 1962، ثم استبدال كامل لمفصل الورك الأيسر في عام 1985، واستبدال كامل لمفصل الورك الأيمن في عام 1989. هذه العمليات السابقة مهمة جدًا لأنها تشير إلى وجود تاريخ طويل من مشاكل الورك. قد تؤثر الجراحات السابقة على التشريح الطبيعي للمنطقة وتزيد من صعوبة إجراء جراحة المراجعة. كما أن نوع العمليات التي أجريت سابقًا (على سبيل المثال، ترميم مقابل استبدال كامل) يعطي معلومات حول طبيعة المشكلة الأصلية وكيف تطورت مع مرور الوقت. بالإضافة إلى ذلك، يجب معرفة المواد المستخدمة في عمليات الاستبدال السابقة، حيث قد يكون هناك حاجة لاستبدالها بمواد أحدث أو أكثر توافقًا.
الأدوية والتأهيل
تتناول المريضة أدوية مسكنة للألم وتخضع لبرنامج تأهيلي. استخدام المسكنات يشير إلى وجود ألم مزمن، وهو أحد الأعراض الرئيسية التي يجب معالجتها. يجب تقييم نوع المسكنات المستخدمة والجرعة وتأثيرها على الألم، بالإضافة إلى أي آثار جانبية محتملة. أما التأهيل، فهو جزء أساسي من العلاج، ويهدف إلى تحسين قوة العضلات، وزيادة نطاق الحركة، وتقليل الألم. يجب تقييم فعالية برنامج التأهيل الحالي وتعديله حسب الحاجة لتحقيق أفضل النتائج. قد يشمل التأهيل تمارين العلاج الطبيعي، والعلاج المهني، واستخدام الأجهزة المساعدة مثل العكازات أو المشاية.
الشكوى الحالية والفحص السريري
تاريخ الشكوى الحالية
تعاني المريضة من ألم متزايد في منطقة الفخذ الأيسر على مدى السنوات الخمس الماضية، بالإضافة إلى وجود عرج. تطور الألم تدريجيًا، مما يشير إلى وجود مشكلة مزمنة تتفاقم بمرور الوقت. العرج هو علامة على ضعف في وظيفة الورك، وقد يكون ناتجًا عن الألم، أو عدم الثبات، أو قصر في طول الساق. من المهم تحديد العوامل التي تزيد الألم أو تخففه، وتأثير الألم على الأنشطة اليومية للمريضة. يجب أيضًا سؤال المريضة عن أي إصابات أو حوادث حديثة قد تكون ساهمت في تفاقم الألم.
الأعراض والفحص
تعاني المريضة من ألم في منطقة الفخذ الأيسر منذ عامين وتستخدم عكازين للمشي منذ عام واحد. نطاق حركة الورك محدود بشدة (ثني 45 درجة، تبعيد 0). هذا التقييد الشديد في الحركة يؤثر بشكل كبير على قدرة المريضة على القيام بالأنشطة اليومية. يوجد اختلاف في طول الساق يقارب 20 ملم. قوة عضلات التبعيد جيدة نسبيًا (4/5). يشير استخدام العكازات إلى وجود صعوبة كبيرة في تحمل الوزن على الورك المصاب. يجب تقييم نطاق الحركة في جميع الاتجاهات (الثني، التمديد، التبعيد، التقريب، الدوران الداخلي، والدوران الخارجي) لتحديد مدى القيود. قوة عضلات التبعيد مهمة لأنها تلعب دورًا حاسمًا في استقرار الورك أثناء المشي.
التقييم والنتائج
خضعت المريضة لعمليتين جراحيتين سابقتين، إحداهما من خلال شق سميث بيترسن والأخرى من خلال شق خلفي. حصلت المريضة على 42 نقطة في اختبار هاريس لمفصل الورك. يشير تاريخ العمليات الجراحية السابقة إلى وجود تحديات تشريحية محتملة. يستخدم اختبار هاريس لتقييم وظيفة الورك والألم، ويعتبر الحصول على 42 نقطة نتيجة منخفضة جدًا، مما يشير إلى وجود إعاقة كبيرة. الفحص العصبي الوعائي كان طبيعيًا. من الضروري التأكد من سلامة الأعصاب والأوعية الدموية قبل الجراحة لتجنب أي مضاعفات.
التقييم والتخطيط قبل الجراحة
التقييم الإشعاعي قبل الجراحة
تم إجراء تصوير بالأشعة السينية للحوض (منظر أمامي خلفي) وتصوير مقطعي محوسب مع تصوير الأوعية الدموية. توفر هذه الصور معلومات مهمة حول حالة العظام والمفاصل والأوعية الدموية. تساعد الأشعة السينية في تقييم محاذاة الورك، ووجود أي تشوهات أو كسور، وحالة الغرسات السابقة. يوفر التصوير المقطعي المحوسب صورًا أكثر تفصيلاً للعظام، ويساعد في تقييم جودة العظام ووجود أي تآكل أو فقدان للعظام. يساعد تصوير الأوعية الدموية في تقييم حالة الأوعية الدموية المحيطة بالورك، وهو أمر مهم لتجنب أي إصابات أثناء الجراحة.
التشخيص وخيارات العلاج
التشخيص هو ارتخاء الكأس الاصطناعي المعقم مع بروز الحُق (Paprosky IIIB). تشير هذه الحالة إلى أن الكأس الاصطناعي لمفصل الورك قد انفصل عن العظم، مما يؤدي إلى الألم وعدم الثبات. يصنف Paprosky IIIB هذه الحالة كحالة شديدة، حيث يوجد فقدان كبير للعظام. تشمل خيارات العلاج الممكنة: تطعيم العظام مع استخدام قفص، طعم عظمي كبير مع قفص، قفص مخصص مضاد للبروز (مثل Burch-Schneider)، وبناء كأس وقفص مع مكونات التنتالوم المسامية. يعتمد اختيار العلاج على شدة فقدان العظام، وجودة العظام المتبقية، وحالة الأنسجة الرخوة المحيطة بالورك.
طريقة العلاج المختارة
تم اختيار بناء كأس وقفص مع مكونات التنتالوم المسامية كطريقة للعلاج. تعتبر هذه الطريقة مناسبة للحالات التي تعاني من فقدان كبير للعظام، حيث يوفر التنتالوم المسامي سطحًا جيدًا لنمو العظام. يتكون هذا البناء من كأس نصف كروي مصنوع من التنتالوم المسامي مع براغي محمية بحلقة Burch-Schneider، وتثبيت بطانة UHMWPE بالأسمنت. توفر حلقة Burch-Schneider دعمًا إضافيًا للكأس وتساعد في منع البروز. تعتبر بطانة UHMWPE مادة متينة ومقاومة للتآكل، مما يساعد في إطالة عمر الغرسة.
اختيار الغرسات
تم اختيار كأس نصف كروي مسامي مصنوع من التنتالوم مع براغي محمية بحلقة Burch-Schneider. تعتبر هذه الغرسات مناسبة للحالات التي تعاني من فقدان كبير للعظام، حيث يوفر التنتالوم المسامي سطحًا جيدًا لنمو العظام. توفر حلقة Burch-Schneider دعمًا إضافيًا للكأس وتساعد في منع البروز. تم اختيار بطانة UHMWPE للتثبيت بالأسمنت.
الصعوبات المتوقعة واستراتيجيات التغلب عليها
تشمل الصعوبات المتوقعة: الوصول إلى المفصل، وإزالة الكأس القديم، وإصابة الأوعية الدموية المحتملة، وإطالة الساق. للتغلب على هذه الصعوبات، يمكن استخدام قطع عظمي موسع للمدقة إذا كان الوصول إلى المفصل مستحيلاً. يجب توخي الحذر الشديد أثناء إزالة الكأس القديم لتجنب إصابة الأوعية الدموية. يمكن استخدام تقنيات خاصة لإطالة الساق تدريجيًا لتقليل خطر تلف الأعصاب والأوعية الدموية.
ملاحظات جراحية
وضع المريض والتخدير
تم وضع المريضة في وضع جانبي وتم استخدام التخدير العام. يعتبر الوضع الجانبي هو الوضع الأكثر شيوعًا لإجراء جراحة مراجعة استبدال مفصل الورك. يوفر التخدير العام تحكمًا كاملاً في التنفس والدورة الدموية ويقلل من خطر الألم وعدم الراحة أثناء الجراحة.
النهج الجراحي
يمكن استخدام أي نهج لمراجعة الورك. ومع ذلك، فإن النهج الخلفي هو الأفضل لتقييم العمود الخلفي وهو أمر إلزامي لتحقيق إعادة البناء في هذه الحالة. يوفر النهج الخلفي رؤية جيدة للحُق وعظام الفخذ، ويسمح بإزالة الكأس القديم وتثبيت الكأس الجديد بسهولة.
الخطوات الرئيسية
تشمل الخطوات الرئيسية للعملية: النهج الخلفي للورك، وإزالة الكأس القديم، وإعداد الحُق لاستقبال الكأس الجديد، وتثبيت الكأس الجديد مع حلقة Burch-Schneider، وتثبيت بطانة UHMWPE بالأسمنت، وإغلاق الشقوق. يجب توخي الحذر الشديد أثناء إزالة الكأس القديم لتجنب إصابة الأوعية الدموية والأعصاب. يجب إعداد الحُق بعناية لضمان تثبيت الكأس الجديد بشكل آمن. يجب تثبيت الكأس الجديد بشكل صحيح لضمان استقرار الورك. يجب إغلاق الشقوق بعناية لتقليل خطر العدوى.