جراحة مراجعة استبدال مفصل الورك الكامل (Revision THA): حالة التآكل المعدني الحاد وهشاشة العظام حول الحُق من النوع Paprosky IIIA

مقدمة حول مراجعة استبدال مفصل الورك الكامل

تعتبر جراحة مراجعة استبدال مفصل الورك الكامل (Revision THA) إجراءً معقدًا يهدف إلى استبدال مكونات مفصل الورك الاصطناعي السابق الذي فشل أو تدهور. تتعدد أسباب فشل المفصل الاصطناعي، بدءًا من التآكل والارتخاء وحتى العدوى والكسور حول المفصل. في هذه الحالة، سنستعرض حالة مريض يعاني من تآكل معدني حاد (Metallosis) وهشاشة عظام حادة حول الحُق (Periacetabular Osteolysis) من النوع Paprosky IIIA، مما استدعى إجراء جراحة مراجعة معقدة.

تفاصيل الحالة: مريض يعاني من تآكل معدني حاد وهشاشة عظام حول الحُق

الخلفية الديموغرافية:

• العمر: 79 عامًا
• الجنس: ذكر
• مؤشر كتلة الجسم (BMI): 28

التاريخ الطبي ذو الصلة:

• الأمراض الرئيسية: ألم، عدم القدرة على المشي، محدودية نطاق الحركة (ROM)، عدم القدرة على تحمل الوزن على الجانب الأيمن.
• الإجراءات الجراحية السابقة: استبدال مفصل الورك الكامل الثنائي (Bilateral THAs) قبل 10 سنوات (اليمين) و 15 عامًا (اليسار) باستخدام سيقان غير مثبتة بالأسمنت ومطلية بشكل تقريبي وأطراف أسطوانية، واستخدام بولي إيثيلين شديد الارتباط المتقاطع (XLP poly) في غلاف معدني في الحُق.
• الأدوية: أدوية مضادة لارتفاع ضغط الدم، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs).
• تاريخ الشكوى الحالية: ألم، عدم القدرة على المشي، وخلل وظيفي في مفصل الورك الأيمن.

الفحص السريري:

• الأعراض: ألم ووظيفة تريندلنبورغ (Trendelenburg) بسبب عدم القدرة على تحمل الوزن على الجانب الأيسر. [وظيفة تريندلنبورغ: ضعف في عضلات الورك يؤدي إلى ميل الحوض عند الوقوف على ساق واحدة]
• نطاق الحركة:
  • الانثناء: 70 درجة
  • الامتداد: 0 درجة
  • الدوران الداخلي/الخارجي: مؤلم ومحدود جدًا
  • التبعيد: 25 درجة
  • التقريب: مؤلم ومستحيل
• الاختبارات المحددة: غير قادر على الأداء على الجانب الأيمن.
• الإعاقة الرئيسية: عدم القدرة على المشي.
• تقييم عصبي وعائي: سليم.

الفحوصات الإشعاعية قبل الجراحة:

• أظهرت الأشعة السينية ارتخاء مكون الحُق الأيمن مع هشاشة عظام حادة في السقف و الحدبة الإسكية. هشاشة العظام على شكل فقاعة في السقف هي سمة مميزة لهشاشة العظام المرتبطة بحطام البولي إيثيلين. أيضًا، يشير جزء السلك الصغير المجاور للدمعة إلى أن سلك العلامة الخاص بالبولي إيثيلين قد انكسر؛ وبالتالي، يحتك الرأس بالبطانة المعدنية. ومن المتوقع وجود درجة معينة من التآكل المعدني (Metallosis) والمرض المرتبط بالتفاعل العكسي للأيونات المعدنية (ARMD).
• مستويات الكروم والكوبالت (Co-Cr) في الدم كانت مرتفعة جدًا، حيث تجاوزت 7 ميكروجرام/لتر. [عادة تعتبر المستويات التي تزيد عن 5-7 ميكروجرام/لتر علامة على التآكل المعدني المفرط]

التخطيط قبل الجراحة:

• التشخيص: هشاشة العظام والحاجة إلى مراجعة الحُق مع بعض التطعيم لدعم التجويف.
• خيارات العلاج الممكنة: هذا هو عيب غير محتوى من النوع Paprosky IIIA يتطلب إعادة بناء صلبة مع تطعيم وقذيفة معدنية ترابيقية للمراجعة لتناسب محيط الحُق.
• طريقة العلاج المختارة: استبعاد العدوى عن طريق الاختبارات البيوكيميائية وسحب المفصل. كانت عينة السحب سلبية للميكروبات. [من الضروري استبعاد العدوى قبل المضي قدمًا في جراحة المراجعة]

علاج هشاشة العظام الحادة حول الحُق والتآكل المعدني

فهم تصنيف Paprosky لهشاشة العظام حول الحُق

يعد تصنيف Paprosky نظامًا مهمًا لتقييم شدة هشاشة العظام حول الحُق في حالات مراجعة استبدال مفصل الورك. يساعد هذا التصنيف الجراحين على تحديد مدى فقدان العظام وتحديد الطريقة الأنسب لإعادة بناء الحُق. النوع IIIA، كما في هذه الحالة، يمثل عيبًا كبيرًا وغير محتوى، مما يعني أن هناك فقدانًا كبيرًا للعظام وأن هيكل الحُق غير كافٍ لدعم المكون الجديد.

استراتيجيات إعادة بناء الحُق في حالات Paprosky IIIA

تتطلب حالات Paprosky IIIA استراتيجيات معقدة لإعادة بناء الحُق. تشمل الخيارات:

• تطعيم العظام: استخدام طعوم عظمية هيكلية أو مجزأة لملء الفراغات العظمية وتوفير الدعم. يمكن أن تكون الطعوم العظمية ذاتية (من المريض نفسه) أو خيفية (من متبرع).
• الطعوم المعدنية الترابيقية: تستخدم هذه الطعوم المعدنية مسامية لتشجيع نمو العظام داخلها وتوفير تثبيت قوي.
• الحُق المعدنية الترابيقية للمراجعة: تم تصميم هذه الحُق لتوفير تثبيت أولي قوي مع تشجيع الاندماج العظمي طويل الأمد.
• الخلايا الداعمة: غالبًا ما تستخدم الخلايا الداعمة جنبًا إلى جنب مع الطعوم العظمية لزيادة الدعم والاستقرار.

دور استبعاد العدوى في جراحة مراجعة مفصل الورك

كما ذكرنا في التخطيط قبل الجراحة، فإن استبعاد العدوى أمر بالغ الأهمية قبل المضي قدمًا في جراحة مراجعة مفصل الورك. يمكن أن تؤدي العدوى إلى فشل كارثي للمفصل الاصطناعي الجديد وتتطلب علاجات طويلة الأمد ومكلفة. تشمل طرق استبعاد العدوى:

• سحب المفصل: سحب عينة من السائل الزليلي من المفصل لتحليلها بحثًا عن علامات العدوى.
• تحاليل الدم: قياس علامات الالتهاب في الدم، مثل معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR) وبروتين سي التفاعلي (CRP).
• تحاليل بيوكيميائية: تحليل السائل الزليلي بحثًا عن وجود ميكروبات أو علامات أخرى للعدوى.

إدارة التآكل المعدني والمرض المرتبط بالتفاعل العكسي للأيونات المعدنية (ARMD)

يحدث التآكل المعدني عندما تتآكل المكونات المعدنية للمفصل الاصطناعي، مما يؤدي إلى إطلاق أيونات معدنية في الأنسجة المحيطة. يمكن أن يؤدي ذلك إلى استجابة التهابية وهشاشة العظام وفشل المفصل. يتضمن علاج التآكل المعدني والمرض المرتبط بالتفاعل العكسي للأيونات المعدنية (ARMD):

• إزالة المكونات المتآكلة: استبدال المكونات المتآكلة بمكونات جديدة مصنوعة من مواد أكثر مقاومة للتآكل.
• تنظيف الأنسجة المحيطة: إزالة الأنسجة الملتهبة والمتضررة حول المفصل.
• مراقبة مستويات المعادن في الدم: مراقبة مستويات الكروم والكوبالت في الدم لتقييم مدى التآكل.

الخلاصة

تعتبر جراحة مراجعة استبدال مفصل الورك الكامل (Revision THA) إجراءً معقدًا يتطلب تخطيطًا دقيقًا وتنفيذًا ماهرًا. في حالات مثل هذه، حيث يوجد تآكل معدني حاد وهشاشة عظام حول الحُق من النوع Paprosky IIIA، يصبح النهج الجراحي أكثر تعقيدًا. من خلال فهم تصنيف Paprosky، واستخدام استراتيجيات إعادة بناء الحُق المناسبة، واستبعاد العدوى، وإدارة التآكل المعدني بشكل فعال، يمكن للجراحين تحسين نتائج جراحة المراجعة وتحسين نوعية حياة المرضى. من المهم أيضًا أن نذكر أن معدلات نجاح جراحة مراجعة مفصل الورك الكامل قد تختلف اعتمادًا على عوامل متعددة، بما في ذلك صحة المريض العامة، وشدة هشاشة العظام، وخبرة الجراح.