أخطر حالات الحبل الشوكي التي تسبب أعراض عرق النسا: دليل شامل من الأستاذ الدكتور محمد هطيف

الخلاصة الطبية السريعة: حالات الحبل الشوكي الخطيرة التي تسبب أعراض عرق النسا تشمل متلازمة ذيل الفرس، الخرّاج فوق الجافية الشوكي، والكيس الزليلي النزفي، والأورام الشوكية. تتطلب هذه الحالات تشخيصًا وعلاجًا فوريًا للوقاية من الشلل والمضاعفات المهددة للحياة، والتي قد تؤدي إلى إعاقات دائمة. استشر الأستاذ الدكتور محمد هطيف، البروفيسور وخبير جراحة العظام والعمود الفقري، لتقييم دقيق وخطة علاج فعالة تستند إلى أحدث التقنيات والخبرة الطويلة.

مقدمة: فهم الحبل الشوكي وعرق النسا

يُعد عرق النسا (Sciatica) مصطلحًا شائعًا لوصف الألم الذي ينتشر على طول مسار العصب الوركي، ويمتد من أسفل الظهر عبر الورك والأرداف ونزولاً إلى إحدى الساقين. غالبًا ما ينجم هذا الألم عن انضغاط أو تهيّج العصب الوركي أو جذوره العصبية في منطقة أسفل الظهر. في معظم الحالات، يكون عرق النسا ناتجًا عن انزلاق غضروفي بسيط أو تضيق في القناة الشوكية، ويمكن علاجه بالطرق التحفظية.

ولكن، هناك حالات معينة تكون فيها أعراض عرق النسا إشارة حمراء (Red Flag) لوجود مشكلة أكثر خطورة تهدد الحبل الشوكي أو الجذور العصبية بشكل مباشر. هذه الحالات تتطلب تدخلًا طبيًا عاجلاً لتجنب مضاعفات وخيمة قد تصل إلى الشلل الدائم، فقدان السيطرة على المثانة والأمعاء، أو حتى تهديد الحياة. إن التمييز بين عرق النسا الشائع والحالات الطارئة هو أمر بالغ الأهمية، ويتطلب خبرة تشخيصية عالية ودقة متناهية.

في هذا الدليل الشامل، سنتعمق في أخطر حالات الحبل الشوكي التي تسبب أعراض عرق النسا، وسنقدم فهمًا تفصيليًا لأسبابها، أعراضها، طرق تشخيصها، وخيارات علاجها. وسنسلط الضوء على الدور المحوري للأستاذ الدكتور محمد هطيف، استشاري جراحة العظام والعمود الفقري، في تقديم الرعاية المتميزة والتدخلات الجراحية المتقدمة لإنقاذ المرضى من هذه الحالات الحرجة.

تشريح العمود الفقري والحبل الشوكي

لفهم كيفية تأثير الحالات الخطيرة على الحبل الشوكي وتسببها في أعراض عرق النسا، لا بد من استعراض سريع للتشريح الأساسي لهذه المنطقة الحيوية.

العمود الفقري

يتكون العمود الفقري من سلسلة من الفقرات العظمية (33 فقرة) مقسمة إلى مناطق: عنقية، صدرية، قطنية، عجزية، وعصعصية. بين معظم الفقرات توجد الأقراص الفقرية (الغضاريف)، التي تعمل كوسائد لامتصاص الصدمات وتسمح بالحركة المرنة. يشكل العمود الفقري قناة عظمية تحمي الحبل الشوكي.

الحبل الشوكي

الحبل الشوكي هو امتداد للجهاز العصبي المركزي، يمتد من الدماغ عبر القناة الشوكية. وظيفته الأساسية هي نقل الإشارات العصبية من الدماغ إلى بقية الجسم (للتحكم في الحركة) ومن الجسم إلى الدماغ (للإحساس). يتوقف الحبل الشوكي غالبًا عند مستوى الفقرة القطنية الأولى (L1) أو الثانية (L2) لدى البالغين.

ذيل الفرس (Cauda Equina)

تحت مستوى نهاية الحبل الشوكي، تستمر حزمة من الأعصاب في النزول داخل القناة الشوكية، وتُعرف هذه الحزمة باسم "ذيل الفرس" (Cauda Equina) نظرًا لشكلها الذي يشبه ذيل الحصان. هذه الأعصاب هي المسؤولة عن تغذية الأطراف السفلية والأعضاء الحوضية (المثانة والأمعاء)، وتتحكم في الحركة والإحساس في الساقين والقدمين، بالإضافة إلى وظائف المثانة والأمعاء والوظيفة الجنسية.

العصب الوركي (Sciatic Nerve)

العصب الوركي هو أكبر وأطول عصب في جسم الإنسان، يتكون من مجموعة من الجذور العصبية التي تخرج من الحبل الشوكي في منطقة أسفل الظهر (من L4 إلى S3). تتجمع هذه الجذور لتشكل العصب الوركي الذي يمر عبر الأرداف وينزل إلى الساق والقدم. أي ضغط أو تهيج على هذه الجذور العصبية أو على العصب الوركي نفسه يمكن أن يسبب أعراض عرق النسا.

أخطر حالات الحبل الشوكي وعرق النسا

عندما تظهر أعراض عرق النسا مصحوبة بعلامات معينة، فإنها تشير إلى وجود حالة خطيرة تتطلب تقييمًا طبيًا فوريًا. هذه الحالات تشمل:

متلازمة ذيل الفرس (CES)

تُعد متلازمة ذيل الفرس حالة طارئة جراحية تنتج عن انضغاط شديد ومفاجئ للجذور العصبية التي تكون ذيل الفرس في أسفل العمود الفقري. إذا لم يتم تخفيف الضغط بسرعة، يمكن أن يؤدي ذلك إلى تلف عصبي دائم.

الأسباب الرئيسية:
* الانزلاق الغضروفي الضخم: هو السبب الأكثر شيوعًا، حيث يبرز القرص الغضروفي بشكل كبير ويضغط على حزمة الأعصاب.
* الورم الشوكي: نمو ورم (حميد أو خبيث) داخل القناة الشوكية.
* العدوى الشوكية: مثل الخرّاج فوق الجافية الشوكي.
* الصدمة أو الإصابة: كسور العمود الفقري أو إصابات الحبل الشوكي.
* تضيق القناة الشوكية الشديد: في حالات نادرة جدًا، قد يؤدي التضيق المزمن إلى ضغط حاد.
* النزيف الداخلي: تجمع الدم (ورم دموي) داخل القناة الشوكية.

الأعراض المميزة لمتلازمة ذيل الفرس (Red Flags):
* ألم شديد في أسفل الظهر والساقين: غالبًا ما يكون ثنائي الجانب.
* تنميل أو ضعف في الساقين والقدمين: قد يشعر المريض بثقل أو صعوبة في المشي.
* ضعف أو فقدان الإحساس في منطقة السرج (Saddle Anesthesia): وهي المنطقة التي تلامس السرج عند ركوب الخيل، وتشمل الأرداف، العجان، الأعضاء التناسلية الداخلية والخارجية، والجزء العلوي من الفخذين.
* اضطراب في وظائف المثانة: صعوبة في التبول (احتباس البول)، سلس البول (عدم القدرة على التحكم في البول)، أو ضعف تدفق البول.
* اضطراب في وظائف الأمعاء: سلس البراز أو الإمساك الشديد.
* اضطراب في الوظيفة الجنسية: فقدان الإحساس أو ضعف الانتصاب.
* غياب أو ضعف ردود الفعل الوترية العميقة: في الكاحل أو الركبة.

أهمية التشخيص والعلاج الفوري:
متلازمة ذيل الفرس تتطلب تدخلًا جراحيًا طارئًا (عادة في غضون 24-48 ساعة من ظهور الأعراض) لتخفيف الضغط عن الأعصاب واستعادة وظيفتها. كلما تأخر العلاج، زادت فرصة حدوث تلف عصبي دائم.

الخرّاج فوق الجافية الشوكي (SEA)

الخرّاج فوق الجافية الشوكي هو تجمع للقيح (صديد) داخل الفراغ فوق الجافية حول الحبل الشوكي أو جذور الأعصاب. هذه العدوى يمكن أن تسبب ضغطًا مباشرًا على الحبل الشوكي أو ذيل الفرس، مما يؤدي إلى أعراض عصبية خطيرة.

الأسباب وعوامل الخطر:
* عدوى بكتيرية: غالبًا ما تكون المكورات العنقودية الذهبية (Staphylococcus aureus) هي المسبب.
* انتشار العدوى من مكان آخر في الجسم: مثل عدوى الجلد، المسالك البولية، أو الرئة (عبر مجرى الدم).
* إجراءات طبية invasive: مثل جراحة العمود الفقري، حقن الستيرويد فوق الجافية، القسطرة فوق الجافية، أو البزل القطني.
* ضعف الجهاز المناعي: مرضى السكري، الإيدز، السرطان، أو من يتناولون أدوية مثبطة للمناعة.
* تعاطي المخدرات عن طريق الوريد.

الأعراض المميزة:
تتطور الأعراض عادة على مراحل:
1. ألم موضعي في الظهر: يزداد سوءًا مع الحركة أو الضغط.
2. ألم جذري: ألم ينتشر على طول مسار العصب (مثل عرق النسا).
3. ضعف عصبي: ضعف في الساقين، تنميل، صعوبة في المشي، وقد يتطور إلى شلل.
4. أعراض جهازية للعدوى: حمى، قشعريرة، تعرق ليلي، فقدان الوزن، ارتفاع كريات الدم البيضاء في الدم (تظهر في التحاليل).
5. أعراض متلازمة ذيل الفرس: في حال ضغط الخراج على جذور ذيل الفرس (مثل سلس البول أو البراز).

التشخيص والعلاج:
التشخيص يتطلب درجة عالية من الشك السريري، خاصة في المرضى الذين يعانون من عوامل خطر. التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) مع الصبغة هو الفحص الذهبي للتشخيص. العلاج يشمل المضادات الحيوية الوريدية المكثفة، وفي كثير من الحالات، يتطلب تصريف الخراج جراحيًا بشكل عاجل لتخفيف الضغط على الحبل الشوكي ومنع التلف الدائم.

الكيس الزليلي النزفي

الكيس الزليلي هو كيس مملوء بسائل ينشأ عادة من مفصل الوجه (Facet Joint) في العمود الفقري، وغالبًا ما يكون حميدًا. في بعض الأحيان، يمكن أن يحدث نزيف داخل هذا الكيس، مما يؤدي إلى تضخمه بسرعة وضغطه على جذور الأعصاب أو الحبل الشوكي.

الأسباب:
* التنكس والتهاب المفاصل: غالبًا ما يرتبط بتنكس مفاصل الوجه (خشونة المفاصل).
* الصدمة أو الإصابة الطفيفة: قد تؤدي إلى نزيف داخل الكيس الموجود مسبقًا.
* الأدوية المضادة للتخثر: قد تزيد من خطر النزيف.

الأعراض:
* ألم حاد ومفاجئ في الظهر: يتبع أحيانًا بحدث معين (مثل رفع ثقيل).
* أعراض عرق النسا: ألم، تنميل، ضعف في الساق، غالبًا ما تكون أحادية الجانب.
* قد تتطور بسرعة إلى أعراض متلازمة ذيل الفرس: إذا كان النزيف كبيرًا والضغط شديدًا.

التشخيص والعلاج:
يتم التشخيص بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) الذي يظهر الكيس وتجمع الدم داخله. العلاج قد يشمل الحقن الموجهة لتصريف الكيس وتخفيف الألم، ولكن في حالات الضغط الشديد أو الفشل في العلاج التحفظي، قد يكون التدخل الجراحي لإزالة الكيس هو الخيار الأفضل.

أورام العمود الفقري والحبل الشوكي

يمكن للأورام التي تنمو داخل القناة الشوكية أو على الحبل الشوكي أو جذور الأعصاب أن تسبب ضغطًا تدريجيًا أو مفاجئًا، مما يؤدي إلى أعراض عرق النسا أو أعراض عصبية أشد خطورة.

أنواع الأورام:
* أورام أولية: تنشأ من خلايا العمود الفقري أو الحبل الشوكي نفسه (مثل الأورام السحائية، الشفانية، الورم البطاني العصبي).
* أورام ثانوية (نقائلية): تنتشر إلى العمود الفقري من أورام سرطانية في أجزاء أخرى من الجسم (مثل الثدي، الرئة، البروستاتا، الكلى).

الأعراض:
* ألم الظهر: غالبًا ما يكون مستمرًا، يزداد سوءًا في الليل، ولا يتحسن بالراحة.
* أعراض عرق النسا: ألم، تنميل، ضعف في الساق، قد يكون ثنائي الجانب.
* ضعف تدريجي أو شلل في الساقين.
* فقدان الإحساس أو التنميل في مناطق مختلفة من الجسم.
* اضطرابات في وظائف المثانة والأمعاء: مشابهة لمتلازمة ذيل الفرس.
* فقدان الوزن غير المبرر، حمى، تعرق ليلي: في حالة الأورام الخبيثة.

التشخيص والعلاج:
التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) مع الصبغة هو الأداة التشخيصية الرئيسية. قد تكون هناك حاجة لأخذ خزعة لتحديد نوع الورم. العلاج يعتمد على نوع الورم، حجمه، وموقعه، وقد يشمل الجراحة لإزالة الورم، العلاج الإشعاعي، أو العلاج الكيميائي. التدخل الجراحي يهدف إلى تخفيف الضغط على الحبل الشوكي والحفاظ على الوظيفة العصبية.

الانزلاق الغضروفي الضخم

على الرغم من أن الانزلاق الغضروفي غالبًا ما يسبب عرق النسا الشائع، إلا أن الانزلاق الغضروفي الشديد الذي يضغط بقوة على الحبل الشوكي أو جذور الأعصاب يمكن أن يؤدي إلى أعراض خطيرة تتطلب تدخلًا عاجلاً، خاصة إذا كان مصحوبًا بضعف حركي متزايد أو أعراض متلازمة ذيل الفرس.

علامات الخطر ومتى تستشير د محمد هطيف

من الضروري جدًا فهم متى يكون ألم عرق النسا مجرد إزعاج يمكن التعامل معه، ومتى يكون نذيرًا لمشكلة خطيرة تستدعي تدخلًا طبيًا عاجلاً. يجب عليك التواصل مع مركز الأستاذ الدكتور محمد هطيف فورًا في حال ظهور أي من هذه الأعراض:

• ضعف حركي متزايد أو مفاجئ في إحدى الساقين أو كلتيهما.
• فقدان الإحساس أو التنميل الشديد في منطقة الأرداف، العجان (منطقة السرج)، أو الأعضاء التناسلية.
• صعوبة في التحكم بالمثانة أو الأمعاء (سلس البول/البراز، احتباس البول، صعوبة التبرز).
• ألم شديد لا يطاق لا يستجيب للمسكنات، ويزداد سوءًا تدريجيًا.
• حمى، قشعريرة، أو فقدان وزن غير مبرر مصاحب لألم الظهر وعرق النسا.
• ألم الظهر الذي يوقظك من النوم ولا يتحسن بتغيير الوضعية.
• ظهور الأعراض بعد إصابة خطيرة (مثل السقوط أو حادث سيارة).
• تاريخ سابق للإصابة بالسرطان أو ضعف الجهاز المناعي.

التشخيص الدقيق والعلاج الفعال

إن التشخيص الدقيق هو الخطوة الأولى والأكثر أهمية في إدارة حالات الحبل الشوكي الخطيرة. يعتمد الأستاذ الدكتور محمد هطيف على نهج شامل يجمع بين الفحص السريري الدقيق وأحدث تقنيات التصوير لتحديد السبب الجذري للمشكلة بدقة متناهية.

التاريخ المرضي والفحص السريري

يبدأ الأستاذ الدكتور محمد هطيف بتقييم شامل للتاريخ المرضي للمريض، بما في ذلك طبيعة الألم، مدته، العوامل التي تزيده أو تخففه، وأي أعراض مصاحبة. يلي ذلك فحص سريري دقيق يركز على:
* تقييم القوة العضلية: تحديد أي ضعف في عضلات الساقين أو القدمين.
* تقييم الإحساس: اختبار الإحساس باللمس، الألم، ودرجة الحرارة في مناطق مختلفة.
* اختبار ردود الفعل الوترية العميقة: لتقييم سلامة الأعصاب.
* اختبارات خاصة: مثل اختبار رفع الساق المستقيمة (Straight Leg Raise Test) لتقييم تهيج العصب الوركي، واختبارات لتقييم وظائف المثانة والأمعاء.

التصوير الطبي المتقدم

يعتمد الأستاذ الدكتور محمد هطيف على أحدث تقنيات التصوير لتحديد موقع ونوع الضغط على الحبل الشوكي أو الأعصاب:

• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): هو الفحص الذهبي لتشخيص معظم حالات الحبل الشوكي الخطيرة. يوفر صورًا مفصلة للأنسجة الرخوة مثل الحبل الشوكي، الأعصاب، الأقراص الغضروفية، والأورام، والخراجات. يمكن حقن صبغة التباين لزيادة وضوح بعض الأورام أو مناطق الالتهاب.
• التصوير المقطعي المحوسب (CT Scan): مفيد لتقييم العظام، مثل الكسور، أو تضيق القناة الشوكية العظمي، أو في حالات لا يمكن فيها إجراء الرنين المغناطيسي.
• الأشعة السينية (X-rays): تستخدم لتقييم استقامة العمود الفقري، وجود أي كسور، أو علامات تنكسية في الفقرات.
• تخطيط كهربية العضل ودراسات توصيل الأعصاب (EMG/NCS): قد تُستخدم لتقييم مدى تلف الأعصاب وتحديد مكان الضغط العصبي، ولكنها لا تُعد فحصًا عاجلاً في الحالات الحادة.

خيارات العلاج نهج د محمد هطيف

يعتمد اختيار العلاج على السبب الأساسي للحالة، شدة الأعراض، ومدى تضرر الحبل الشوكي أو الأعصاب. يتبع الأستاذ الدكتور محمد هطيف نهجًا متكاملًا يبدأ بالعلاج التحفظي متى أمكن، وينتقل إلى التدخل الجراحي عند الضرورة، مع التركيز على التقنيات الحديثة لضمان أفضل النتائج.

العلاج التحفظي

على الرغم من أن معظم الحالات الخطيرة تتطلب تدخلًا جراحيًا عاجلاً، إلا أن بعض الحالات الأقل شدة، أو التي يتم اكتشافها في مراحلها المبكرة جدًا وقبل تطور الأعراض الخطيرة، قد تستفيد من العلاج التحفظي تحت إشراف دقيق:

1. الأدوية:

   • المسكنات ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs): لتخفيف الألم والالتهاب.
   • مرخيات العضلات: لتقليل التشنجات العضلية.
   • الأدوية العصبية: مثل الجابابنتين والبريغابالين، لتخفيف الألم العصبي.
   • الكورتيكوستيرويدات: قد تُستخدم في بعض الحالات لتقليل الالتهاب والتورم حول الأعصاب.
   • المضادات الحيوية: في حالات العدوى مثل الخراج فوق الجافية، ولكن غالبًا ما تكون مصحوبة بالجراحة.

2. العلاج الطبيعي والتأهيل:

   • تمارين تقوية العضلات الأساسية: لتقوية عضلات الظهر والبطن ودعم العمود الفقري.
   • تمارين المرونة والتمدد: لتحسين نطاق الحركة وتقليل الضغط على الأعصاب.
   • العلاج اليدوي: تقنيات لفك التشنجات وتحسين ميكانيكا العمود الفقري.

3. الحقن الموجهة:

   • حقن الستيرويد فوق الجافية: يمكن أن توفر راحة مؤقتة للألم عن طريق تقليل الالتهاب حول جذور الأعصاب. يتم إجراؤها تحت توجيه الأشعة لضمان الدقة.
   • حقن مفصل الوجه: في حال كان الكيس الزليلي مصدرًا للألم، قد تساعد الحقن في تقليل الالتهاب.

التدخل الجراحي خبرة د محمد هطيف

في حالات متلازمة ذيل الفرس، الخراج فوق الجافية، الأورام الشوكية، أو الانزلاق الغضروفي الضخم الذي يسبب أعراضًا عصبية متقدمة، يكون التدخل الجراحي ضروريًا وحاسمًا لإنقاذ الوظيفة العصبية ومنع الإعاقة الدائمة. يتميز الأستاذ الدكتور محمد هطيف بخبرة واسعة تتجاوز 20 عامًا في جراحة العمود الفقري، ويستخدم أحدث التقنيات الجراحية لضمان أعلى مستويات الأمان والفعالية:

1. جراحة تخفيف الضغط (Decompression Surgery):

   • استئصال الصفيحة الفقرية (Laminectomy): إزالة جزء من الصفيحة الفقرية (الجزء الخلفي من الفقرة) لتوسيع القناة الشوكية وتخفيف الضغط عن الحبل الشوكي أو الأعصاب.
   • استئصال القرص المجهري (Microdiscectomy): إجراء جراحي طفيف التوغل يتم فيه إزالة الجزء البارز من القرص الغضروفي الذي يضغط على العصب، باستخدام مجهر جراحي لتكبير الرؤية والدقة.
   • توسيع الثقبة العصبية (Foraminotomy): توسيع الفتحة التي تخرج منها الأعصاب من العمود الفقري لتخفيف الضغط على الجذر العصبي.

2. تصريف الخراج الشوكي: في حالات الخراج فوق الجافية، يتم إجراء جراحة عاجلة لفتح الفراغ فوق الجافية وتصريف القيح وتنظيف المنطقة.

3. إزالة الأورام الشوكية: تتطلب جراحة دقيقة جدًا لإزالة الورم مع الحفاظ على الأنسجة العصبية المحيطة قدر الإمكان. قد تتطلب تثبيتًا للعمود الفقري بعد الإزالة.

4. إزالة الكيس الزليلي النزفي: جراحة لإزالة الكيس الذي يضغط على الأعصاب.

تقنيات الأستاذ الدكتور محمد هطيف المتقدمة:
* الجراحة المجهرية (Microsurgery): يستخدم مجهرًا جراحيًا عالي الدقة يتيح رؤية مكبرة وواضحة للهياكل العصبية الدقيقة، مما يقلل من حجم الشق الجراحي، ويقلل من فقدان الدم، ويُسرع من التعافي.
* الجراحة التنظيرية (Arthroscopy 4K): على الرغم من أن التنظير 4K يستخدم بشكل أساسي في جراحة المفاصل، إلا أن الأستاذ الدكتور محمد هطيف يطبق مبادئ الرؤية عالية الدقة والحد الأدنى من التدخل الجراحي في جراحات العمود الفقري لضمان أقصى دقة وأمان.
* تقنيات تثبيت العمود الفقري (Spinal Fusion/Arthroplasty): في بعض الحالات، قد تتطلب إزالة أجزاء كبيرة من الفقرات أو الأقراص استبدالها أو تثبيتها لضمان استقرار العمود الفقري بعد الجراحة. يستخدم الأستاذ الدكتور محمد هطيف أحدث تقنيات التثبيت واستبدال القرص (Arthroplasty) متى كان ذلك مناسبًا.

الجدول المقارن لخيارات العلاج في الحالات الخطيرة:

خطوات عملية جراحية نموذجية

لإعطاء فكرة عن دقة وفعالية الإجراءات الجراحية التي يجريها الأستاذ الدكتور محمد هطيف، إليك الخطوات الأساسية لعملية استئصال القرص المجهري:

1. التحضير والتخدير: يتم تخدير المريض تخديرًا عامًا، ويوضع في وضعية الانبطاح (على البطن) على طاولة جراحية مصممة خصيصًا لتقليل الضغط على البطن والعمود الفقري.
2. الشق الجراحي: يقوم الأستاذ الدكتور محمد هطيف بعمل شق صغير (حوالي 2-3 سم) في منتصف الظهر فوق المنطقة المصابة.
3. الوصول إلى العمود الفقري: يتم إزاحة العضلات بلطف عن العمود الفقري باستخدام تقنيات خاصة للحفاظ على الأنسجة قدر الإمكان.
4. استخدام المجهر الجراحي: يتم وضع المجهر الجراحي لتكبير منطقة العمل بشكل كبير، مما يسمح برؤية دقيقة للهياكل العصبية الدقيقة والقرص الغضروفي.
5. إزالة جزء صغير من العظم (Laminotomy/Fenestration): في بعض الأحيان، قد يلزم إزالة جزء صغير جدًا من الصفيحة الفقرية أو الرباط الأصفر للوصول إلى العصب والقرص الغضروفي.
6. تحديد مكان الانزلاق: يتم تحديد مكان القرص الغضروفي المنزلق الذي يضغط على العصب.
   7.