عملية تحرير العضلة القصية الترقوية الخشائية لعلاج الصعر العضلي الخلقي لدى الأطفال

الخلاصة الطبية السريعة: الصعر العضلي الخلقي (Congenital Muscular Torticollis) هو حالة عظمية وعضلية شائعة لدى حديثي الولادة والأطفال الرضع، تتميز بتليف وتيبس وقصر في العضلة القصية الترقوية الخشائية (SCM) في الرقبة. يؤدي هذا التليف إلى إمالة رأس الطفل نحو الجانب المصاب ودوران الذقن نحو الجانب السليم. يعتمد خط الدفاع الأول في العلاج على العلاج الطبيعي المكثف وتمارين الإطالة، ولكن في الحالات التي يتم تشخيصها متأخراً أو التي لا تستجيب للعلاج التحفظي، تُصبح عملية تحرير العضلة القصية الترقوية الخشائية هي الحل الجراحي الجذري والأمثل. تهدف هذه الجراحة الدقيقة إلى استعادة المدى الحركي الطبيعي للرقبة، ومنع التشوهات طويلة الأمد في الجمجمة (تسطح الرأس) وعدم تماثل ملامح الوجه. في العاصمة اليمنية صنعاء، يُعد الأستاذ الدكتور محمد هطيف المرجع الطبي الأول لإجراء هذه الجراحات المعقدة بأعلى نسب النجاح العالمية.

مقدمة شاملة: استعادة حرية الحركة ونمو الرقبة الطبيعي لطفلك

مرحباً بكم، أيها الآباء والأمهات الكرام، في هذا الدليل الطبي الشامل والمفصل حول واحدة من الحالات الحاسمة في طب جراحة عظام الأطفال: الصعر العضلي الخلقي (Congenital Muscular Torticollis - CMT). يُعد الصعر العضلي الخلقي حالة تظهر عند الولادة أو تُكتشف خلال الأسابيع القليلة الأولى من حياة الطفل، وتتميز بتيبس، وتليف، وقصر ملحوظ في إحدى عضلات الرقبة الرئيسية، وهي العضلة القصية الترقوية الخشائية.

هذا التيبس ليس مجرد مشكلة تجميلية؛ بل هو عائق ميكانيكي يؤدي إلى ميلان رأس الطفل بشكل قسري إلى جانب واحد، بينما يندفع وجهه وذقنه للدوران نحو الجانب المعاكس. إذا تُرکت هذه الحالة دون تدخل طبي سليم ومبكر، فإنها لا تؤثر فقط على حركة الرقبة، بل تمتد تداعياتها لتشمل تأخر النمو الحركي للطفل، وتشوهات في شكل الجمجمة (ما يُعرف بالرأس الوارب أو Plagiocephaly)، وعدم تماثل دائم في ملامح الوجه، بل وقد تؤثر على الرؤية ومحاذاة الفكين.

في هذا الدليل المرجعي الموسع، سنأخذكم في رحلة طبية عميقة لفهم كل تفصيلة تتعلق بالصعر العضلي الخلقي. سنبدأ بالتشريح الدقيق للعضلة المسؤولة، ونغوص في الأسباب الخفية والنظريات الطبية وراء حدوثه، ونستعرض الأعراض والعلامات التحذيرية. بعد ذلك، سننتقل إلى استعراض كافة الخيارات العلاجية، مع التركيز المعمق على عملية تحرير العضلة القصية الترقوية الخشائية (SCM Release). سنشرح لكم خطوة بخطوة كيف يتم هذا الإجراء الجراحي الدقيق، وكيف يمكنه أن يُحدث تغييراً جذرياً في حياة الطفل، ويعيد له حرية الحركة ويحميه من أي إعاقات أو تشوهات مستقبلية.

إن التدخل الجراحي في منطقة الرقبة يتطلب مهارة استثنائية ومعرفة تشريحية دقيقة لتجنب المساس بالأعصاب والأوعية الدموية الحيوية. وهنا يبرز اسم الأستاذ الدكتور محمد هطيف، أستاذ جراحة العظام بجامعة صنعاء واستشاري جراحة العظام والعمود الفقري للأطفال. بخبرة تتجاوز العشرين عاماً، واستخدام لأحدث التقنيات الجراحية الميكروسكوبية، يقدم الأستاذ الدكتور هطيف في صنعاء رعاية طبية تضاهي أرقى المراكز العالمية، ملتزماً بأقصى درجات الأمانة الطبية والصدق مع المرضى وذويهم.

التشريح الدقيق: فهم العضلة القصية الترقوية الخشائية (SCM)

لفهم ماهية الصعر العضلي الخلقي وكيفية علاجه جراحياً، يجب علينا أولاً الغوص في التفاصيل التشريحية للعضلة الرئيسية المتأثرة: العضلة القصية الترقوية الخشائية (Sternocleidomastoid Muscle). تُعد هذه العضلة معلماً تشريحياً بارزاً في الرقبة، وتلعب دوراً محورياً في حركات الرأس وتوازنه.

التركيب والوظيفة الميكانيكية للعضلة

• التعريف والموقع: العضلة القصية الترقوية الخشائية هي عضلة قوية وسميكة تمتد بشكل قطري (مائل) على جانبي الرقبة الأمامي والجانبي. إنها اللاعب الأساسي في الديناميكية الحركية للرأس.
• الوظيفة الأساسية:
  • عند انقباض العضلة في جانب واحد (Unilateral Contraction): تقوم بثني الرقبة وإمالة الرأس نحو نفس الجانب (الجانب المنقبض)، وفي نفس الوقت تدفع الذقن والوجه للدوران نحو الجانب المعاكس. (وهذا هو بالضبط الوضع الذي يتخذه رأس الطفل المصاب بالصعر).
  • عند انقباض العضلة في الجانبين معاً (Bilateral Contraction): تعمل على ثني الرقبة للأمام (جلب الذقن نحو الصدر) وتساعد في عملية التنفس القسري عن طريق رفع عظم القص.
• المنشأ (Origin): تنشأ هذه العضلة من الأسفل برأسين تشريحيين متميزين:
  • الرأس القصي (Sternal Head): وهو جزء وتري دائري ينشأ من السطح العلوي والأمامي لعظم القص (Manubrium Sterni).
  • الرأس الترقوي (Clavicular Head): وهو جزء عضلي ومسطح ينشأ من السطح العلوي للثلث الداخلي (الأوسط) من عظم الترقوة (Clavicle).
  • ملاحظة جراحية هامة: يمكن أن يكون منشأ الرأس الترقوي واسعاً جداً، وقد يمتد أحياناً إلى منتصف عظم الترقوة. يجب على الجراح الخبير، مثل الأستاذ الدكتور محمد هطيف، تقدير هذا الامتداد بدقة أثناء التشريح لضمان التحرير الجراحي الكامل للعضلة ومنع انتكاس الحالة.
• الارتكاز (Insertion): يلتقي الرأسان (القصي والترقوي) لتشكيل بطن عضلي قوي يتجه للأعلى والخلف، ليرتكز في الناتئ الخشائي (Mastoid Process) للعظم الصدغي في الجمجمة، والخط القفوي العلوي لعظم القذال.

الهياكل العصبية والوعائية الحيوية المجاورة: الخريطة الجراحية الآمنة

لا توجد العضلة القصية الترقوية الخشائية في فراغ؛ بل هي محاطة بشبكة معقدة وبالغة الحساسية من الأعصاب والأوعية الدموية. أثناء أي تدخل جراحي (مثل عملية تحرير العضلة)، يكون حماية هذه الهياكل هو الأولوية القصوى. يحرص الأستاذ الدكتور محمد هطيف وفريقه الطبي على تطبيق تقنيات الجراحة الميكروسكوبية لضمان سلامة هذه الهياكل:

1. العصب الشوكي الإضافي (العصب القحفي الحادي عشر - Spinal Accessory Nerve):
   • يُعد هذا العصب الهيكل الأهم والأكثر عرضة للخطر. يخترق هذا العصب السطح العميق للعضلة القصية الترقوية الخشائية في الثلث العلوي منها، ويوفر لها الإشارات العصبية الحركية.
   • بعد أن يغذي العضلة، يخرج العصب من الحافة الخلفية للعضلة (في منطقة تُعرف بنقطة إرب Erb’s point) ليتجه خلفاً ويغذي العضلة شبه المنحرفة (Trapezius) المسؤولة عن رفع الكتف.
   • الخطورة: أي إصابة أو قطع لهذا العصب أثناء الجراحة سيؤدي إلى كارثة وظيفية تتمثل في شلل العضلة شبه المنحرفة، مما يسبب "تدلي الكتف" (Shoulder Drop) وضعفاً شديداً في قدرة الطفل على رفع ذراعه فوق مستوى رأسه.
2. العصب الأذني الكبير (Greater Auricular Nerve):
   • عصب حسي يتقاطع مع العضلة القصية الترقوية الخشائية ويصعد نحو الأذن.
   • يوفر الإحساس لجلد صوان الأذن والمنطقة المحيطة بها. إصابته تؤدي إلى خدر دائم في الأذن، ورغم أنه ليس عصباً حركياً، إلا أن الحفاظ عليه يعكس دقة الجراح.
3. الأوعية الدموية الكبرى (Carotid Sheath):
   • تقع العضلة SCM مباشرة فوق الغمد السباتي الذي يحتوي على الشريان السباتي الأصلي (الذي يغذي الدماغ بالدم)، والوريد الوداجي الغائر (Internal Jugular Vein)، والعصب المبهم (Vagus Nerve).
   • أثناء عملية التحرير السفلي للعضلة (قرب الترقوة)، يكون الوريد الوداجي الخارجي (External Jugular Vein) والوريد الوداجي الأمامي قريبين جداً من مجال العمل الجراحي ويجب عزلهما وحمايتهما بعناية فائقة.

الأسباب والفيزيولوجيا المرضية: لماذا يحدث الصعر العضلي الخلقي؟

حتى اليوم، لا يزال السبب الدقيق والمباشر الذي يؤدي إلى تليف العضلة القصية الترقوية الخشائية لدى بعض الأجنة غير مفهوم تماماً، ولكن المجتمع الطبي وجراحي عظام الأطفال أجمعوا على عدة نظريات وعوامل خطر تساهم في تطور هذه الحالة:

1. نظرية متلازمة الحيز (Compartment Syndrome Theory)

هذه هي النظرية الأكثر قبولاً علمياً في الوقت الحاضر. تفترض النظرية أن وضعية الجنين غير الطبيعية داخل الرحم (خاصة في حالات الحمل الأول، أو كبر حجم الجنين، أو نقص السائل الأمينوسي، أو الحمل بتوائم) تؤدي إلى انحشار رأس الجنين وضغطه بشكل مستمر. هذا الضغط الميكانيكي يؤدي إلى إعاقة تدفق الدم (نقص التروية - Ischemia) إلى العضلة القصية الترقوية الخشائية. نتيجة لنقص الدم والأكسجين، تموت بعض الألياف العضلية ويستبدلها الجسم بنسيج ليفي ندبي صلب (Fibrosis) لا يمتلك خاصية التمدد، مما يؤدي إلى قصر العضلة وتيبسها.

2. صدمة الولادة (Birth Trauma)

تحدث هذه الحالة غالباً في الولادات المتعسرة، خاصة عندما يكون المجيء مقعدياً (Breech Presentation) أو عند استخدام أدوات المساعدة في الولادة (مثل الملقط الجراحي أو جهاز الشفط). يمكن أن يؤدي الشد القوي على رقبة الطفل أثناء الولادة إلى تمزق دقيق في ألياف العضلة SCM، مما يؤدي إلى نزيف داخل العضلة (ورم دموي - Hematoma). مع مرور الوقت، يُشفى هذا الورم الدموي عن طريق تكوين نسيج ليفي ندبي يسبب قصر العضلة.

3. ورم العضلة الليفي في مرحلة الطفولة (Fibromatosis Colli)

في الأسابيع الأولى (بين الأسبوع الثاني والرابع) بعد الولادة، قد يلاحظ الآباء وجود كتلة صلبة أو "ورم كاذب" في رقبة الطفل على مسار العضلة. هذا ليس ورماً سرطانياً، بل هو تجمع ليفي ناتج عن استجابة الجسم للإصابة أو نقص التروية. غالباً ما يختفي هذا الورم الكاذب تدريجياً بين الشهر الرابع والثامن، ولكنه يترك خلفه عضلة متليفة وقصيرة.

العلامات والأعراض: كيف يكتشف الآباء الصعر العضلي؟

التشخيص المبكر يعتمد بشكل كبير على دقة ملاحظة الوالدين. تشمل الأعراض والعلامات الكلاسيكية للصعر العضلي الخلقي ما يلي:

1. إمالة الرأس القسرية: يميل رأس الطفل بشكل دائم نحو كتف واحد (الجانب المصاب).
2. دوران الذقن: يتجه ذقن الطفل ووجهه نحو الكتف المعاكس للجانب المصاب.
3. صعوبة في حركة الرقبة: يجد الطفل صعوبة بالغة، أو يبكي ألماً، عند محاولة الوالدين إدارة رأسه بلطف نحو الجانب المصاب.
4. الكتلة العنقودية (Neck Mass): ظهور كتلة صلبة بحجم حبة الزيتون في وسط العضلة المتأثرة خلال الأسابيع الأولى من العمر.
5. الرضاعة المفضلة لجانب واحد: تفضل الأم إرضاع الطفل من ثدي واحد لأن الطفل يجد صعوبة في إدارة رأسه للرضاعة من الثدي الآخر.
6. تسطح الجمجمة (Plagiocephaly): بسبب نوم الطفل دائماً على جانب واحد من رأسه، يتسطح هذا الجانب من الجمجمة، وقد يبرز الجبهة في نفس الجانب.
7. عدم تماثل الوجه (Facial Asymmetry): في الحالات التي تتأخر في العلاج، يؤدي الشد المستمر للعضلة على عظام الوجه والجمجمة النامية إلى انحراف في ملامح الوجه، حيث يبدو أحد جانبي الوجه أصغر أو منسحباً لأسفل مقارنة بالجانب الآخر، وقد يحدث عدم تطابق في مستوى العينين أو الأذنين.

جدول (1): التشخيص التفريقي - هل هو صعر عضلي أم حالة أخرى؟

ليس كل ميلان في رأس الطفل هو صعر عضلي خلقي. يجب على جراح عظام الأطفال المتمرس، مثل أ.د. محمد هطيف، استبعاد الأسباب الأخرى قبل اتخاذ قرار الجراحة.

الخيارات العلاجية: من العلاج الطبيعي إلى التدخل الجراحي

الهدف الأساسي من علاج الصعر العضلي الخلقي هو استعادة المدى الحركي الكامل للرقبة، ومنع أو عكس تشوهات الجمجمة والوجه. يعتمد مسار العلاج بشكل أساسي على عمر الطفل عند التشخيص ودرجة تليف العضلة.

أولاً: العلاج التحفظي (العلاج الطبيعي) - خط الدفاع الأول

إذا تم تشخيص الطفل في الأشهر الأولى من عمره (قبل سن 6 أشهر)، فإن العلاج الطبيعي المكثف هو الخيار الأول ويحقق نسبة نجاح تتجاوز 90%.
* تمارين الإطالة (Stretching Exercises): يقوم المعالج الطبيعي بتدريب الوالدين على إجراء تمارين إطالة لطيفة ولكن ثابتة للعضلة المصابة. يتضمن ذلك ثني الرقبة برفق نحو الجانب السليم ودوران الوجه نحو الجانب المصاب.
* تعديل الوضعيات (Positioning): تشجيع الطفل على النظر إلى الجانب المصاب من خلال وضع الألعاب، أو مصدر الضوء، أو سرير الطفل بطريقة تجبره على استخدام العضلة المتيبسة وإطالتها.
* وقت البطن (Tummy Time): وضع الطفل على بطنه أثناء استيقاظه لتقوية عضلات الرقبة والظهر وتقليل الضغط على مؤخرة الرأس لمنع التسطح.

ثانياً: متى نلجأ إلى "عملية تحرير العضلة القصية الترقوية الخشائية"؟

على الرغم من فعالية العلاج الطبيعي، إلا أن هناك حالات تتطلب تدخلاً جراحياً حتمياً. يُقرر الأستاذ الدكتور محمد هطيف الحاجة للجراحة بناءً على المعايير الصارمة التالية (Indications for Surgery):
1. فشل العلاج الطبيعي: استمرار تيبس العضلة وميلان الرأس بعد 6 أشهر من العلاج الطبيعي المكثف والمنتظم.
2. التشخيص المتأخر: الأطفال الذين يتم تشخيصهم أو عرضهم على الطبيب بعد عمر سنة أو سنة ونصف؛ في هذا العمر يكون النسيج الليفي قد أصبح شديد الصلابة ولا يستجيب للإطالة اليدوية.
3. وجود شريط ليفي صلب (Tight Fibrous Band): ظهور شريط ليفي واضح ومشدود في العضلة يقيد الحركة بأكثر من 15 درجة مقارنة بالجانب السليم.
4. تطور تشوهات الوجه والجمجمة: إذا لاحظ الطبيب بدء ظهور عدم تماثل واضح في الوجه أو تسطح شديد في الجمجمة لا يتحسن.

التفاصيل الدقيقة: عملية تحرير العضلة القصية الترقوية الخشائية (SCM Release)

تُعد عملية تحرير العضلة SCM من العمليات الدقيقة (Fine Surgery) التي تتطلب خبرة جراحية عالية ومعرفة تشريحية ممتازة. يهدف الإجراء إلى قطع الأشرطة الليفية المتيبسة وإطالة العضلة للسماح للرقبة بالتحرك بحرية.

أنواع الجراحة (Surgical Approaches)

يحدد الأستاذ الدكتور محمد هطيف نوع الجراحة المناسب بناءً على شدة الحالة وعمر الطفل:
1. التحرير أحادي القطب (Unipolar Release): يتم فيه قطع وتحرير الأوتار السفلية للعضلة (الرأس القصي والترقوي) فقط. يُستخدم في الحالات المتوسطة.
2. التحرير ثنائي القطب (Bipolar Release): يتم فيه تحرير الأوتار السفلية، بالإضافة إلى تحرير الارتكاز العلوي للعضلة خلف الأذن (عند الناتئ الخشائي). يُستخدم في الحالات الشديدة أو المتأخرة لضمان استرخاء كامل للعضلة.
3. إطالة العضلة على شكل حرف Z (Z-plasty): في بعض الحالات، وبدلاً من قطع العضلة بالكامل، يتم عمل شق جراحي متدرج على شكل حرف Z في وتر العضلة ثم إعادة خياطته بطريقة تزيد من طول العضلة وتحافظ على استمراريتها وشكلها الجمالي (V-shape) في الرقبة.

خطوات العملية الجراحية بالتفصيل

تُجرى العملية تحت التخدير العام، وتستغرق عادةً من 45 دقيقة إلى ساعة واحدة. إليكم الخطوات التي يتبعها أ.د. محمد هطيف لضمان أعلى درجات الأمان:

1. التحضير والتخدير: يتم تخدير الطفل كلياً ومراقبة كافة وظائفه الحيوية. يتم وضع الطفل على ظهره مع وضع وسادة صغيرة تحت الكتفين للسماح بتمدد الرقبة وإبراز العضلة المصابة، ويتم إدارة الرأس نحو الجانب السليم.
2. الشق الجراحي السفلي: يتم عمل شق عرضي صغير (حوالي 2-3 سم) في الجلد فوق عظم الترقوة مباشرة (Supraclavicular incision). يحرص الدكتور هطيف على أن يكون الشق متماشياً مع خطوط تجاعيد الجلد الطبيعية (Langer's lines) لضمان أن تكون الندبة التجميلية شبه مخفية بعد الشفاء.
3. التشريح الدقيق والعزل: باستخدام تقنيات الجراحة الميكروسكوبية وأدوات الكي الدقيقة، يتم فتح اللفافة السطحية للرقبة. يتم تحديد الأوردة الوداجية (الخارجي والأمامي) وعزلها بلطف لحمايتها من أي إصابة.
4. تحرير الرؤوس السفلية: يتم تحديد الرأس القصي والرأس الترقوي للعضلة المتليفة. يتم تمرير أداة حادة غير قاطعة تحت الأوتار لحماية الغمد السباتي (Carotid Sheath) الذي يقع تحتها مباشرة. بعد التأكد من عزل الأوتار تماماً، يتم قطعها (Release) أو إطالتها (Z-plasty) باستخدام المشرط الكهربائي لتقليل النزيف.
5. التحرير العلوي (إذا لزم الأمر): إذا استمر الشد ولم يتحرر الرأس بالكامل، يتم عمل شق صغير آخر خلف الأذن (تحت شحمة الأذن مباشرة). هنا، تتجلى مهارة الجراح في تحديد وحماية العصب الشوكي الإضافي (Spinal Accessory Nerve) الذي يمر في هذه المنطقة. يتم تحرير ارتكاز العضلة من الناتئ الخشائي بحذر شديد.
6. التقييم الحركي أثناء الجراحة: يقوم الجراح بتحريك رأس الطفل في جميع الاتجاهات للتأكد من زوال التيبس تماماً والحصول على مدى حركي كامل يطابق الجانب السليم.
7. الإغلاق التجميلي: يتم غسل الجرح بمحلول معقم، ثم تُغلق طبقات الجلد باستخدام خيوط تجميلية قابلة للامتصاص (لا تحتاج إلى إزالة لاحقاً). يتم وضع ضمادة معقمة وضاغطة برفق.

جدول (2): مقارنة بين العلاج التحفظي والتدخل الجراحي للصعر العضلي