التهاب المفاصل الروماتويدي في المرفق: دليل شامل للعلاج والتعافي مع الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء

## مقدمة فهم التهاب المفاصل الروماتويدي في المرفق يُعد التهاب المفاصل الروماتويدي (Rheumatoid Arthritis - RA) مرضًا مناعيًا ذاتيًا مزمنًا يؤثر بشكل أساسي على المفاصل، مسببًا الألم، التورم، التيبس، وفي نهاية المطاف، تلف المفاصل وتشوهها. على الرغم من أن التهاب المفاصل الروماتويدي غالبًا ما يصيب المفاصل الصغيرة في اليدين والقدمين، إلا أنه يمكن أن يؤثر أيضًا على المفاصل الكبيرة مثل المرفقين. عندما يصيب التهاب المفاصل الروماتويدي مفصل المرفق، فإنه يمكن أن يحد بشكل كبير من قدرة الشخص على أداء الأنشطة اليومية البسيطة مثل رفع الأشياء، الاستحمام، أو حتى تناول الطعام. في هذا الدليل الشامل، سنتعمق في كل ما يتعلق بالتهاب المفاصل الروماتويدي في المرفق، بدءًا من فهم تشريح المفصل ووظيفته، مرورًا بالأسباب والأعراض، وصولًا إلى خيارات التشخيص والعلاج المتاحة. سنسلط الضوء على أهمية التشخيص المبكر والتدخل العلاجي الفعال للحفاظ على وظيفة المرفق وجودة حياة المريض. يُعد الأستاذ الدكتور محمد هطيف، استشاري جراحة العظام والمفاصل في صنعاء، مرجعًا رائدًا في تشخيص وعلاج حالات التهاب المفاصل الروماتويدي المتقدمة في المرفق. بفضل خبرته الواسعة واستخدامه لأحدث التقنيات الجراحية وغير الجراحية، يلتزم الدكتور هطيف بتقديم رعاية شاملة ومخصصة لكل مريض، بهدف تخفيف الألم واستعادة أقصى قدر ممكن من وظيفة المفصل. ## تشريح مفصل المرفق ووظيفته لفهم كيفية تأثير التهاب المفاصل الروماتويدي على المرفق، من الضروري أولاً التعرف على تشريح هذا المفصل المعقد ووظيفته الحيوية. مفصل المرفق هو مفصل محوري يربط عظم العضد (humerus) في الذراع العلوية بعظمي الساعد: الزند (ulna) والكعبرة (radius). يسمح هذا المفصل بحركتين رئيسيتين: الثني والمد (الانثناء والبسط)، والدوران (الكَب والاستلقاء). يتكون مفصل المرفق من ثلاث مفاصل فرعية تعمل معًا: * **المفصل العضدي الزندي (Ulnohumeral Joint):** يربط عظم العضد بالزند، وهو المفصل الرئيسي المسؤول عن الثني والمد. * **المفصل العضدي الكعبري (Radiocapitellar Joint):** يربط عظم العضد بالكعبرة، ويلعب دورًا في الثني والمد والدوران. * **المفصل الكعبري الزندي العلوي (Proximal Radioulnar Joint):** يربط الكعبرة بالزند، وهو مسؤول بشكل أساسي عن حركة الدوران في الساعد (الكَب والاستلقاء). تغطى أسطح هذه العظام بغضروف مفصلي ناعم ومرن يسمح بحركة سلسة ودون احتكاك. يحيط بالمفصل كبسولة مفصلية مبطنة بغشاء زليلي (synovial membrane) ينتج سائلًا زليليًا يغذي الغضاريف ويزيد من ليونة الحركة. تدعم الأربطة القوية، مثل الرباط الجانبي الإنسي والرباط الجانبي الوحشي، المفصل وتوفر له الاستقرار. تحيط بالمفصل أيضًا مجموعة من العضلات والأوتار التي تتحكم في حركاته. في حالة التهاب المفاصل الروماتويدي، يهاجم الجهاز المناعي بطانة الغشاء الزليلي، مما يؤدي إلى التهاب وتورم وتآكل تدريجي للغضاريف والعظام المحيطة، وتلف الأربطة والأوتار، مما ينتج عنه ألم، تيبس، فقدان في الحركة، وعدم استقرار في المفصل. ## أسباب وعوامل خطر التهاب المفاصل الروماتويدي في المرفق التهاب المفاصل الروماتويدي هو مرض مناعي ذاتي، مما يعني أن الجهاز المناعي للجسم يهاجم عن طريق الخطأ أنسجته السليمة. في حالة التهاب المفاصل الروماتويدي، يستهدف الجهاز المناعي الغشاء الزليلي الذي يحيط بالمفاصل، بما في ذلك مفصل المرفق. يؤدي هذا الهجوم إلى التهاب مزمن، مما يتسبب في تآكل الغضاريف والعظام، وتمدد الأربطة، وتلف الأوتار، مما يؤدي إلى الألم، التورم، التيبس، وفي النهاية، فقدان وظيفة المفصل وتشوهه. على الرغم من أن السبب الدقيق لالتهاب المفاصل الروماتويدي غير معروف بالكامل، إلا أن هناك عدة عوامل يُعتقد أنها تساهم في تطوره: ### العوامل الوراثية يلعب التاريخ العائلي دورًا مهمًا. الأشخاص الذين لديهم أقارب مصابون بالتهاب المفاصل الروماتويدي يكونون أكثر عرضة للإصابة بالمرض، مما يشير إلى وجود استعداد وراثي. ### العوامل البيئية تُشير بعض الأبحاث إلى أن التعرض لعوامل بيئية معينة قد يزيد من خطر الإصابة بالمرض لدى الأفراد المعرضين وراثيًا. تشمل هذه العوامل: * **التدخين:** يُعد التدخين أحد أقوى عوامل الخطر البيئية المعروفة لالتهاب المفاصل الروماتويدي، ويزيد من شدة المرض. * **التعرض لبعض الالتهابات:** تُشير بعض الدراسات إلى أن بعض أنواع العدوى الفيروسية أو البكتيرية قد تحفز ظهور التهاب المفاصل الروماتويدي لدى الأشخاص المعرضين. ### الجنس والعمر * **الجنس:** النساء أكثر عرضة للإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي بثلاثة أضعاف تقريبًا مقارنة بالرجال. * **العمر:** يمكن أن يبدأ المرض في أي عمر، ولكنه غالبًا ما يظهر بين سن 30 و 50 عامًا. ### السمنة تُشير الأبحاث إلى أن السمنة قد تزيد من خطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي وتجعل الأعراض أكثر حدة. في مفصل المرفق تحديدًا، يؤدي الالتهاب المزمن إلى تآكل واسع للغضاريف المفصلية التي تشمل المفصل العضدي الزندي والمفصل العضدي الكعبري. في الحالات المتقدمة، قد يحدث خلع في رأس الكعبرة، ويصبح مفصل المرفق غير مستقر أو "رخوًا" (flail elbow)، حيث يفقد المفصل استقراره الطبيعي. ## أعراض وعلامات التهاب المفاصل الروماتويدي في المرفق تتطور أعراض التهاب المفاصل الروماتويدي في المرفق عادةً بشكل تدريجي وتختلف شدتها من شخص لآخر. من المهم الانتباه إلى هذه الأعراض والبحث عن استشارة طبية مبكرة، خاصةً وأن التدخل المبكر يمكن أن يساعد في إبطاء تقدم المرض والحفاظ على وظيفة المفصل. ### الألم والتيبس * **الألم:** يُعد الألم في المرفق من الأعراض الشائعة، وقد يكون مستمرًا أو يزداد سوءًا مع الحركة. غالبًا ما يكون الألم أسوأ في الصباح أو بعد فترات من عدم النشاط. * **التيبس الصباحي:** يعاني المرضى غالبًا من تيبس في المرفق يستمر لأكثر من 30 دقيقة في الصباح، أو بعد فترات طويلة من الراحة. ### التورم والدفء يُصبح المرفق متورمًا ودافئًا عند اللمس بسبب التهاب الغشاء الزليلي وتراكم السائل داخل المفصل. ### ضعف الحركة وفقدان الوظيفة مع تقدم المرض، يمكن أن يؤدي تآكل الغضاريف وتلف الأوتار والأربطة إلى: * **نقص في مدى الحركة:** صعوبة في ثني المرفق أو مده بالكامل، وكذلك صعوبة في تدوير الساعد. * **ضعف في الذراع:** يجد المرضى صعوبة في رفع الأشياء أو أداء الأنشطة التي تتطلب قوة في الذراع اليمنى أو اليسرى، مما يؤثر على الأنشطة اليومية. * **عدم استقرار المفصل:** في الحالات المتقدمة، قد يصبح المفصل غير مستقر، مما يؤدي إلى الشعور بالارتخاء أو الخلع الجزئي. ### تشوهات وتكتلات * **تشوهات المرفق:** مع مرور الوقت، يمكن أن تتطور تشوهات واضحة في المرفق نتيجة لتلف العظام والغضاريف. * **العقيدات الروماتويدية:** قد تظهر كتل صلبة تحت الجلد (عقيدات روماتويدية) بالقرب من المرفق أو في مناطق أخرى من الجسم. ### أعراض عصبية يمكن أن يؤثر التهاب المفاصل الروماتويدي على الأعصاب المحيطة بالمرفق. من أبرز هذه المشكلات: * **شلل العصب الخلفي بين العظمين (Posterior Interosseous Nerve - PIN Palsy):** يمكن أن يؤدي تورم الغشاء الزليلي أو خلع المفصل الكعبري العضدي إلى انضغاط هذا العصب، مما يسبب ضعفًا أو عدم القدرة على بسط الأصابع عند مفصل السلامي السنعي (MCP joint) أو بسط الإبهام. * **تمزق الأوتار الباسطة:** في بعض الحالات، يمكن أن يؤدي الالتهاب المزمن إلى تمزق الأوتار الباسطة للأصابع، وهي حالة تُعرف أحيانًا بمتلازمة فوجان-جاكسون (Vaughn–Jackson syndrome)، وتسبب أيضًا عدم القدرة على بسط الأصابع. من المهم جدًا التمييز بين شلل العصب الخلفي بين العظمين وتمزق الأوتار الباسطة، حيث يختلف العلاج بشكل كبير. يمكن للطبيب المتخصص، مثل الأستاذ الدكتور محمد هطيف، إجراء اختبارات محددة مثل "اختبار التوتر الوتري" (Tenodesis Test) لتحديد السبب بدقة. ## تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي في المرفق يعتمد تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي في المرفق على مزيج من التاريخ الطبي المفصل، الفحص السريري الدقيق، واختبارات التصوير، والفحوصات المخبرية. يمتلك الأستاذ الدكتور محمد هطيف خبرة واسعة في تشخيص هذه الحالات المعقدة، ويضمن اتباع نهج شامل للحصول على تشخيص دقيق. ### التاريخ المرضي والفحص السريري يبدأ التشخيص بسؤال المريض عن أعراضه، متى بدأت، مدى شدتها، وما إذا كانت تؤثر على الأنشطة اليومية. يتبع ذلك فحص سريري دقيق للمرفق والذراع واليد، حيث يقوم الدكتور هطيف بتقييم ما يلي: * **مدى حركة المرفق:** تقييم قدرة المرفق على الثني والمد والدوران (بشكل نشط وسلبي). * **استقرار المفصل:** فحص الثبات الجانبي (valgus/varus stability) للمرفق لتحديد ما إذا كان المفصل غير مستقر. * **وجود تورم، دفء، أو ألم عند الجس.** * **وظيفة اليد والأصابع:** تقييم قوة القبضة، وحركة الأصابع، والبحث عن علامات تمزق الأوتار أو شلل العصب الخلفي بين العظمين (PIN palsy). * **اختبار التوتر الوتري (Tenodesis Test):** يُستخدم هذا الاختبار للتمييز بين شلل العصب الخلفي بين العظمين وتمزق الأوتار الباسطة. * إذا لم يكن هناك بسط نشط للأصابع عند مفصل السلامي السنعي، ولم يحدث بسط سلبي للأصابع عند مفصل السلامي السنعي عند ثني المعصم بشكل سلبي، فهذا يشير إلى تمزق الأوتار الباسطة. * إذا أدى اختبار التوتر الوتري إلى بسط سلبي عند مفصل السلامي السنعي، فهذا يشير إلى شلل العصب الخلفي بين العظمين. * يُجرى هذا التقييم بحذر، حيث يمكن أن تتواجد كلتا الحالتين معًا في مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي. ### الفحوصات التصويرية تُعد الفحوصات التصويرية حاسمة لتقييم مدى تلف المفصل: * **الأشعة السينية (X-rays):** تُظهر الأشعة السينية علامات مميزة لالتهاب المفاصل الروماتويدي في المرفق، مثل: * **تآكل واسع للغضاريف المفصلية:** يشمل المفصل العضدي الزندي والمفصل الكعبري العضدي. * **خلع رأس الكعبرة.** * **مفصل المرفق غير المستقر (flail elbow):** حيث يكون المفصل متراخيًا وغير مستقر. * **نقص كثافة العظام حول المفصل (Peri-articular Osteopenia):** يمكن أن يكون بسبب الألم أو عملية المرض نفسها. * **غياب تصلب تحت الغضروف (Subchondral Sclerosis) والنوابت العظمية (Osteophytes):** هذه العلامات تميز التهاب المفاصل الروماتويدي عن الفصال العظمي (Osteoarthritis)، حيث تكون الأخيرة موجودة في الفصال العظمي. * **الرنين المغناطيسي (MRI):** يوفر صورًا مفصلة للأنسجة الرخوة، مما يساعد في تقييم التهاب الغشاء الزليلي، وتلف الغضاريف، وتمزق الأوتار والأربطة، وانضغاط الأعصاب. * **الموجات فوق الصوتية (Ultrasound):** يمكن استخدامها لتقييم التهاب الغشاء الزليلي، وتآكل العظام، وحالة الأوتار. ### الفحوصات المخبرية تُستخدم اختبارات الدم للمساعدة في تأكيد التشخيص واستبعاد الحالات الأخرى: * **عامل الروماتويد (Rheumatoid Factor - RF):** يوجد في حوالي 80% من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي. * **الأجسام المضادة للببتيد السيتروليني الحلقي (Anti-CCP Antibodies):** غالبًا ما تكون أكثر تحديدًا لالتهاب المفاصل الروماتويدي من عامل الروماتويد. * **معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (Erythrocyte Sedimentation Rate - ESR) والبروتين التفاعلي C (C-Reactive Protein - CRP):** تُشير مستوياتهما المرتفعة إلى وجود التهاب في الجسم. | الميزة | التهاب المفاصل الروماتويدي (RA) | الفصال العظمي (OA) | | :------------------- | :----------------------------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------- | | **تآكل الغضاريف** | واسع النطاق، يشمل مفصل العضد والزند والكعبرة | موضعي، غالبًا في مناطق التحميل الزائد | | **رأس الكعبرة** | قد يكون مخلوعًا | عادةً في مكانه | | **استقرار المفصل** | غالبًا غير مستقر (مرفق رخو) | قد يكون مستقرًا أو غير مستقر في المراحل المتأخرة | | **تصلب تحت الغضروف** | غائب عادةً | موجود عادةً | | **النوابت العظمية** | غائبة عادةً | موجودة عادةً | | **كثافة العظام** | نقص كثافة العظام حول المفصل (Peri-articular Osteopenia) | طبيعية أو تزداد كثافتها في مناطق الضغط | | **التهاب الغشاء الزليلي** | التهاب وتضخم واضح | التهاب خفيف أو معدوم | ## خيارات علاج التهاب المفاصل الروماتويدي في المرفق يهدف علاج التهاب المفاصل الروماتويدي في المرفق إلى تخفيف الألم، تقليل الالتهاب، الحفاظ على وظيفة المفصل، ومنع المزيد من التلف. يُعد النهج متعدد التخصصات أمرًا بالغ الأهمية، ويشمل التعاون بين جراح العظام، أخصائي الروماتيزم، أخصائي العلاج الطبيعي، وأخصائي العلاج الوظيفي. يقدم الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء خطط علاجية متكاملة ومصممة خصيصًا لاحتياجات كل مريض. ### العلاج غير الجراحي التحفظي يُعد العلاج غير الجراحي هو الخط الأول للعلاج في معظم الحالات، ويهدف إلى السيطرة على الأعراض وتحسين جودة الحياة: ### الأدوية * **مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs):** تساعد في تخفيف الألم والالتهاب. * **الكورتيكوستيرويدات (Corticosteroids):** يمكن تناولها عن طريق الفم أو حقنها مباشرة في المفصل لتقليل الالتهاب بسرعة. * **الأدوية المعدلة لسير المرض (DMARDs):** مثل الميثوتريكسات، السلفاسالازين، الهيدروكسي كلوروكوين، والليفلونوميد. تعمل هذه الأدوية على إبطاء تقدم المرض وحماية المفاصل من التلف. * **العلاجات البيولوجية (Biologic Agents):** تُستخدم عندما لا تكون DMARDs التقليدية فعالة. تستهدف هذه الأدوية بروتينات معينة في الجهاز المناعي تساهم في الالتهاب. ### العلاج الطبيعي والعلاج الوظيفي * **العلاج الطبيعي (Physical Therapy):** يركز على تمارين لتقوية العضلات المحيطة بالمرفق، وتحسين مدى الحركة، وتقليل الألم. * **العلاج الوظيفي (Occupational Therapy):** يساعد المرضى على تعلم طرق لتعديل الأنشطة اليومية لحماية المفاصل وتقليل الضغط عليها، مثل استخدام أدوات مساعدة أو تغيير طريقة أداء المهام. ### دعامات المرفق والجبائر Braces and Splints يمكن أن توفر دعامات المرفق الدعم والاستقرار للمفصل، وتساعد في تخفيف الألم. ومع ذلك، قد يجد بعض المرضى صعوبة في استخدامها في الأنشطة اليومية التي تتطلب التعرض للماء، مثل الاستحمام أو العمل في المطبخ، مما قد يحد من فعاليتها على المدى الطويل ويدفع نحو خيارات علاجية أخرى. ### العلاج الجراحي يُصبح التدخل الجراحي ضروريًا عندما تفشل العلاجات غير الجراحية في تخفيف الألم أو استعادة وظيفة المفصل، خاصةً في حالات عدم الاستقرار الشديد أو التلف المفصلي الواسع. يُعد الأستاذ الدكتور محمد هطيف خبيرًا في جراحات المرفق المعقدة لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي. ### استبدال مفصل المرفق الكلي Total Elbow Replacement TER يُعد استبدال مفصل المرفق الكلي خيارًا ممتازًا للمرضى الذين يعانون من ألم شديد، وعدم استقرار كبير في المرفق (مرفق رخو)، وفقدان وظيفة لا يمكن علاجه بالطرق التحفظية. في هذه الجراحة، يتم استبدال الأسطح المفصلية التالفة بأجزاء صناعية (أطراف صناعية) مصنوعة من المعدن والبلاستيك. * **أنواع الأطراف الصناعية:** غالبًا ما تُستخدم الأطراف الصناعية المرتبطة أو شبه المقيدة (cemented linked/semi-constrained total elbow replacement) في حالات التهاب المفاصل الروماتويدي المتقدمة، حيث توفر استقرارًا أكبر للمفصل الذي قد يكون غير مستقر بشكل كبير بسبب تلف الأربطة. * **الاستطبابات:** يُنصح بهذه الجراحة للمرضى الذين يعانون من: * ألم مزمن وشديد لا يستجيب للأدوية. * عدم استقرار كبير في المرفق يؤثر على الأنشطة اليومية. * فقدان كبير في مدى الحركة أو وظيفة الذراع. * تآكل واسع للغضاريف وخلع في رأس الكعبرة. ### اعتبارات ما قبل الجراحة قبل إجراء جراحة استبدال مفصل المرفق الكلي لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي، هناك عدة فحوصات واعتبارات مهمة يقوم بها الدكتور هطيف لضمان سلامة المريض وتحقيق أفضل النتائج: * **تقييم شامل للحالة الصحية:** بما في ذلك استشارة أخصائي التخدير لتقييم مدى لياقة المريض للتخدير العام، خاصة وأن مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي قد يعانون من مشاكل صحية أخرى مثل تليف الرئة. * **فحص الأشعة السينية للعمود الفقري العنقي (C-spine X-ray):** لتقييم استقرار المفصل الأطلسي المحوري (atlanto-axial joint) في الرقبة. يُعد عدم استقرار هذا المفصل شائعًا في مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي، وقد يؤثر على وضعية الرقبة أثناء التخدير العام. * **تقييم العصب الخلفي بين العظمين (Posterior Interosseous Nerve - PIN):** يجب تقييم وظيفة هذا العصب بعناية قبل الجراحة، حيث يمكن أن يتأثر بالتورم الزليلي أو خلع المفصل الكعبري العضدي. يمكن أن يؤدي تلف العصب أثناء الجراحة إلى تفاقم ضعف بسط الأصابع. ### استئصال الغشاء الزليلي Synovectomy في بعض الحالات المبكرة، حيث يكون الالتهاب هو المشكلة الرئيسية دون تلف كبير في الغضاريف، يمكن إجراء استئصال للغشاء الزليلي الملتهب لتخفيف الألم وتقليل التورم. ### جراحات ترميمية أخرى قد تشمل إصلاح الأوتار الممزقة أو إزالة النوابت العظمية (في حال وجودها بشكل غير نموذجي) أو إجراءات لتثبيت المفصل. ## التعافي وإعادة التأهيل بعد علاج المرفق يُعد التعافي وإعادة التأهيل جزءًا حيويًا من خطة العلاج الشاملة لالتهاب المفاصل الروماتويدي في المرفق، سواء بعد الجراحة أو كجزء من العلاج غير الجراحي. يهدف برنامج إعادة التأهيل إلى استعادة القوة، المرونة، ومدى الحركة في المرفق، وتمكين المريض من العودة إلى أنشطته اليومية بأمان وفعالية. ### بعد العلاج غير الجراحي حتى مع العلاج الدوائي والدعامات، يلعب العلاج الطبيعي دورًا محوريًا في: * **الحفاظ على مدى الحركة:** من خلال تمارين التمدد اللطيفة. * **تقوية العضلات:** لزيادة دعم المفصل وتقليل الضغط عليه. * **تخفيف الألم:** باستخدام تقنيات مثل العلاج بالحرارة أو البرودة، والتدليك. * **تعديل الأنشطة:** تعليم المريض كيفية أداء المهام بطرق تحمي المفصل وتقلل من تفاقم الأعراض. ### بعد جراحة استبدال مفصل المرفق الكلي تُعد فترة ما بعد الجراحة حاسمة لنجاح استبدال مفصل المرفق. يتبع المرضى برنامج إعادة تأهيل مكثف تحت إشراف أخصائي العلاج الطبيعي وأخصائي العلاج الوظيفي، بالتنسيق مع الأستاذ الدكتور محمد هطيف. ### المرحلة المبكرة الأسابيع الأولى * **تثبيت المرفق:** قد يُستخدم جبيرة أو دعامة لتثبيت المرفق في وضع معين لحماية المفصل الجديد والسماح للأنسجة بالشفاء. * **تمارين حركة لطيفة:** تبدأ تمارين حركة سلبية (يُحرك المعالج المفصل) أو نشطة مساعدة (يساعد المريض في تحريك المفصل) للحفاظ على ليونة المفصل ومنع التيبس. * **إدارة الألم والتورم:** باستخدام الأدوية والكمادات الباردة. ### المرحلة المتوسطة الأسابيع 3 8 * **زيادة مدى الحركة:** يتم التركيز على استعادة مدى الحركة الكامل للمرفق تدريجيًا. * **تمارين التقوية:** تبدأ تمارين تقوية خفيفة للعضلات المحيطة بالمرفق والساعد والكتف. * **العلاج الوظيفي:** يساعد في التكيف مع الأنشطة اليومية، مثل ارتداء الملابس، الأكل، وأداء مهام النظافة الشخصية، مع تعليم المريض استراتيجيات لحماية المفصل. ### المرحلة المتأخرة بعد 8 أسابيع * **العودة التدريجية للأنشطة:** يُسمح بالعودة التدريجية إلى الأنشطة الأكثر تطلبًا، مع تجنب رفع الأوزان الثقيلة أو الأنشطة عالية التأثير التي قد تضغط على المفصل الصناعي. * **تمارين القوة والتحمل:** الاستمرار في برنامج التمارين لزيادة القوة والتحمل. * **المتابعة الدورية:** موا ---