ألم أسفل الظهر الأيمن: الأسباب، الأعراض، والتشخيص والعلاج مع الأستاذ الدكتور محمد هطيف

الخلاصة الطبية السريعة: يُعد ألم أسفل الظهر الأيمن عرضًا شائعًا ينجم عن إجهاد العضلات أو مشكلات في العمود الفقري كالانزلاق الغضروفي وتضيق القناة الشوكية. يبدأ العلاج بالراحة والكمادات ومضادات الالتهاب، وقد يتطلب تدخلات متقدمة يحددها الأستاذ الدكتور محمد هطيف، الخبير في جراحة العظام بصنعاء، لضمان التشخيص الدقيق والتعافي الفعال.

مقدمة: فهم ألم أسفل الظهر الأيمن وأهمية التشخيص الدقيق

يُعد ألم أسفل الظهر الأيمن شكوى شائعة تؤثر على ملايين الأشخاص حول العالم، ويمكن أن تتراوح شدته من مجرد إزعاج خفيف إلى ألم حاد ومُنهك يعيق الأنشطة اليومية ويؤثر سلبًا على جودة الحياة. غالبًا ما ينشأ هذا الألم نتيجة لتلف أو إصابة في الأنسجة وهياكل العمود الفقري في الجانب الأيمن من الظهر، مثل العضلات، الأربطة، الأقراص الفقرية، أو المفاصل الوجيهية. ورغم أن بعض المشكلات قد تسبب ألمًا مركزيًا حول العمود الفقري، إلا أنه من الشائع جدًا أن يشعر المريض بالألم بشكل أساسي أو كلي في جانب واحد، مثل الجانب الأيمن، مما يستدعي فهمًا عميقًا للأسباب المحتملة.

إن فهم الأسباب الكامنة وراء ألم أسفل الظهر الأيمن هو الخطوة الأولى نحو التشخيص الدقيق والعلاج الفعال. فالتشخيص الخاطئ أو التأخر في العلاج يمكن أن يؤدي إلى تفاقم الحالة، مزمنة الألم، وحتى إعاقة دائمة. في هذه الصفحة الشاملة، سنتعمق في مختلف الأسباب المحتملة لهذا الألم، بدءًا من الإجهادات العضلية البسيطة وصولًا إلى الحالات الأكثر تعقيدًا التي قد تتطلب تدخلًا طبيًا متخصصًا، مع التركيز على الأعراض المصاحبة، طرق التشخيص الحديثة، وخيارات العلاج المتاحة.

إذا كنت تعاني من ألم في أسفل الظهر الأيمن، فإن الحصول على استشارة طبية من خبير متخصص أمر بالغ الأهمية. في صنعاء، يُعتبر الأستاذ الدكتور محمد هطيف، استشاري جراحة العظام والعمود الفقري، المرجع الأول والأكثر خبرة في تشخيص وعلاج هذه الحالات. بصفته أستاذًا في جامعة صنعاء ويتمتع بخبرة تتجاوز 20 عامًا في هذا المجال، يجمع الدكتور هطيف بين المعرفة الأكاديمية العميقة والخبرة السريرية الواسعة. يشتهر الأستاذ الدكتور محمد هطيف ليس فقط بمهاراته الجراحية المتقدمة واستخدامه لأحدث التقنيات العالمية مثل الجراحة المجهرية (Microsurgery)، وتنظير المفاصل بتقنية 4K (Arthroscopy 4K)، وجراحة استبدال المفاصل (Arthroplasty)، بل وأيضًا باستقامته الطبية وحرصه الشديد على تقديم التشخيص الدقيق والعلاج الأمثل لكل مريض، بما يضمن أفضل النتائج الممكنة والتعافي الفعال.

التشريح: هياكل أسفل الظهر الأيمن ودورها في الألم

لفهم أسباب ألم أسفل الظهر الأيمن، من الضروري أولاً أن نتعرف على الهياكل التشريحية المعقدة التي تشكل هذه المنطقة الحيوية من الجسم. يتكون أسفل الظهر، أو المنطقة القطنية، من مجموعة من العظام والعضلات والأربطة والأعصاب والأقراص التي تعمل معًا لتوفير الدعم والمرونة والحماية للحبل الشوكي. أي خلل في أي من هذه المكونات يمكن أن يؤدي إلى الألم.

1. العمود الفقري القطني

يتكون العمود الفقري القطني من خمس فقرات (L1-L5) وهي الأكبر والأقوى في العمود الفقري، مصممة لتحمل معظم وزن الجسم وتوفير نطاق واسع من الحركة. بين كل فقرة وأخرى توجد هياكل غضروفية مرنة تُعرف بـ الأقراص الفقرية (Intervertebral Discs). هذه الأقراص تعمل كوسائد امتصاص للصدمات وتسمح بحركة العمود الفقري. يمكن أن يؤدي تآكلها أو انزلاقها إلى الضغط على الأعصاب المجاورة.

2. المفاصل الوجيهية (Facet Joints)

تقع هذه المفاصل في الجزء الخلفي من كل فقرة، وتربط الفقرات ببعضها البعض وتسمح بحركة الانحناء والدوران. يمكن أن يتطور فيها التهاب المفاصل (التهاب المفاصل الوجيهية) أو تآكل الغضاريف، مما يسبب ألمًا موضعيًا أو مشعًا.

3. الأربطة (Ligaments)

تُعد الأربطة أشرطة قوية من الأنسجة الضامة التي تربط العظام ببعضها البعض وتوفر الاستقرار للعمود الفقري. يمكن أن يؤدي الإجهاد أو الإصابة إلى تمدد أو تمزق هذه الأربطة، مما يسبب ألمًا وضعفًا.

4. العضلات (Muscles)

تحيط بأسفل الظهر شبكة معقدة من العضلات التي تدعم العمود الفقري وتساعد في الحركة. تشمل العضلات الرئيسية في هذه المنطقة:
* العضلات الناصبة للفقار (Erector Spinae): تمتد على طول العمود الفقري وتساعد في فرده وتدويره.
* العضلة المربعة القطنية (Quadratus Lumborum): تقع في عمق أسفل الظهر وتساعد في ثني الجذع جانبيًا.
* العضلة القطنية الكبرى (Psoas Muscle): تمتد من أسفل الظهر إلى الفخذ وتساعد في ثني الورك.
* عضلات البطن الأساسية (Core Muscles): توفر الدعم والاستقرار للجذع بأكمله.
إجهاد أو تمزق أي من هذه العضلات يمكن أن يسبب ألمًا حادًا في أسفل الظهر الأيمن.

5. الأعصاب (Nerves)

تخرج من الحبل الشوكي أعصاب تغذي الأطراف السفلية وأجزاء أخرى من الجسم. يمكن أن يؤدي الضغط على هذه الأعصاب (مثل العصب الوركي) بسبب انزلاق غضروفي أو تضيق القناة الشوكية إلى ألم مشع، تنميل، أو ضعف في الساق.

6. المفصل العجزي الحرقفي (Sacroiliac Joint - SI Joint)

يربط هذا المفصل العجز (الجزء السفلي من العمود الفقري) بالحرقفة (جزء من عظم الحوض). يمكن أن يسبب الخلل الوظيفي في هذا المفصل ألمًا في أسفل الظهر الأيمن أو الأيسر، وقد يمتد إلى الأرداف والفخذ.

صورة توضيحية للهياكل التشريحية المعقدة في منطقة أسفل الظهر، والتي يمكن أن تكون مصدرًا لألم أسفل الظهر الأيمن.

الأسباب العميقة لألم أسفل الظهر الأيمن: من الشائع إلى النادر

يمكن أن يكون ألم أسفل الظهر الأيمن عرضًا لمجموعة واسعة من الحالات، تتراوح من المشكلات العضلية الهيكلية البسيطة إلى الأمراض الداخلية الأكثر خطورة. من الضروري التفريق بين هذه الأسباب للحصول على التشخيص والعلاج الصحيحين.

أولاً: الأسباب العضلية الهيكلية (Musculoskeletal Causes)

وهي الأكثر شيوعًا وتتعلق بالعمود الفقري، العضلات، الأربطة، والمفاصل.

1. إجهاد العضلات أو الأربطة (Muscle Strain or Ligament Sprain)

• الوصف: يحدث غالبًا نتيجة للحمل الزائد، الرفع الخاطئ، الحركات المفاجئة، أو الإفراط في ممارسة الرياضة. يمكن أن يؤدي إلى تمزقات صغيرة في ألياف العضلات أو الأربطة.
• الأعراض: ألم حاد أو وجع خفيف في أسفل الظهر الأيمن، يزداد سوءًا مع الحركة أو الوقوف لفترات طويلة. قد يكون مصحوبًا بتشنج عضلي. عادة ما يتحسن بالراحة.

2. الانزلاق الغضروفي القطني (Lumbar Disc Herniation)

• الوصف: يحدث عندما يبرز الجزء الداخلي الهلامي للقرص الفقري (النواة اللبية) عبر تمزق في الحلقة الخارجية الليفية، مما يضغط على الأعصاب الشوكية القريبة. إذا حدث الانزلاق في الجانب الأيمن، فسيؤثر على الأعصاب المتجهة إلى الجانب الأيمن.
• الأعراض: ألم حاد ومُشع (عرق النسا) يمتد من أسفل الظهر الأيمن إلى الأرداف، الفخذ، الساق، وحتى القدم اليمنى. قد يكون مصحوبًا بتنميل، وخز، وضعف في العضلات المتأثرة. يزداد الألم عند السعال، العطس، أو الجلوس لفترات طويلة.

3. تضيق القناة الشوكية (Spinal Stenosis)

• الوصف: تضييق في القناة الشوكية التي يمر عبرها الحبل الشوكي والأعصاب، عادة بسبب تآكل المفاصل، نمو النتوءات العظمية (Osteophytes)، أو تضخم الأربطة مع التقدم في العمر. يمكن أن يؤثر على جانب واحد أو كلا الجانبين.
• الأعراض: ألم، تنميل، وخز، وضعف في الأرداف والساقين (العرج العصبي). تزداد الأعراض سوءًا عند الوقوف أو المشي وتتحسن عند الانحناء للأمام أو الجلوس.

4. التهاب المفاصل الوجيهية (Facet Joint Arthropathy)

• الوصف: التهاب وتآكل في المفاصل الصغيرة التي تربط الفقرات ببعضها البعض. يمكن أن يحدث في جانب واحد (الأيمن) بسبب الإجهاد المتكرر أو التهاب المفاصل التنكسي.
• الأعراض: ألم موضعي في أسفل الظهر الأيمن، يزداد سوءًا عند الانحناء للخلف أو الدوران. قد يمتد الألم إلى الأرداف أو الفخذ.

5. خلل المفصل العجزي الحرقفي (Sacroiliac Joint Dysfunction)

• الوصف: يحدث عندما يكون هناك حركة غير طبيعية (إما قليلة جدًا أو كثيرة جدًا) في المفصل العجزي الحرقفي الذي يربط العمود الفقري بالحوض.
• الأعراض: ألم في أسفل الظهر الأيمن أو الأرداف اليمنى، وقد يمتد إلى الفخذ أو الفخذ الخلفي. يزداد الألم عند الوقوف لفترات طويلة، صعود السلالم، أو النوم على الجانب المتأثر.

6. انزلاق الفقرات (Spondylolisthesis)

• الوصف: حالة تنزلق فيها فقرة من العمود الفقري إلى الأمام فوق الفقرة التي تحتها. إذا حدث الانزلاق في الجانب الأيمن أو أثر على الأعصاب في الجانب الأيمن، فقد يسبب ألمًا هناك.
• الأعراض: ألم في أسفل الظهر، تشنجات عضلية، وقد يمتد الألم إلى الساقين مع تنميل أو ضعف.

7. متلازمة العضلة الكمثرية (Piriformis Syndrome)

• الوصف: تشنج أو التهاب في العضلة الكمثرية (Piriformis muscle) التي تقع عميقًا في الأرداف، مما يضغط على العصب الوركي الذي يمر بالقرب منها.
• الأعراض: ألم في الأرداف اليمنى يمتد إلى الجزء الخلفي من الفخذ والساق، مشابه لألم عرق النسا، ويزداد سوءًا عند الجلوس أو صعود السلالم.

ثانياً: الأسباب غير الشوكية (Non-Spinal Causes)

يمكن أن يشير ألم أسفل الظهر الأيمن أيضًا إلى مشكلات في الأعضاء الداخلية التي تقع في أو بالقرب من هذه المنطقة. هذه الحالات تتطلب تشخيصًا وعلاجًا مختلفين.

1. مشاكل الكلى (Kidney Problems)

• الوصف: الكلى اليمنى تقع في الجزء الخلفي من البطن، وأي مشكلة بها يمكن أن تسبب ألمًا مشعًا إلى أسفل الظهر الأيمن.
  • حصوات الكلى (Kidney Stones): ألم حاد ومفاجئ (مغص كلوي) في الجانب الأيمن من الظهر أو البطن، يمتد إلى الفخذ أو الأعضاء التناسلية. قد يكون مصحوبًا بغثيان، قيء، دم في البول، وحرقة عند التبول.
  • التهاب الكلى (Pyelonephritis): عدوى بكتيرية في الكلى تسبب ألمًا مستمرًا في أسفل الظهر الأيمن، مصحوبًا بحمى، قشعريرة، غثيان، قيء، وألم عند التبول.

2. التهاب الزائدة الدودية (Appendicitis)

• الوصف: التهاب في الزائدة الدودية، وهي عضو صغير يقع في أسفل يمين البطن. على الرغم من أن الألم عادة ما يبدأ حول السرة وينتقل إلى أسفل يمين البطن، إلا أنه في بعض الحالات النادرة قد يشعر المريض بألم في أسفل الظهر الأيمن.
• الأعراض: ألم حاد ومفاجئ، غثيان، قيء، فقدان الشهية، حمى خفيفة.

3. مشاكل الجهاز الهضمي (Gastrointestinal Issues)

• الوصف: بعض حالات الجهاز الهضمي يمكن أن تسبب ألمًا مشعًا إلى أسفل الظهر الأيمن.
  • التهاب القولون التقرحي أو داء كرون (IBD): يمكن أن يسبب ألمًا في البطن والظهر.
  • التهاب الرتج (Diverticulitis): إذا كان في القولون الصاعد (الجزء الأيمن من القولون).
  • متلازمة القولون العصبي (IBS): قد تسبب ألمًا في البطن والظهر.

4. مشاكل المرارة (Gallbladder Problems)

• الوصف: التهاب المرارة أو حصواتها يمكن أن تسبب ألمًا في الجزء العلوي الأيمن من البطن، ولكنه قد يشع إلى الظهر الأيمن أو الكتف الأيمن.
• الأعراض: ألم بعد تناول وجبات دسمة، غثيان، قيء.

5. مشاكل الجهاز التناسلي (Reproductive Organ Issues) - خاصة عند النساء

• الوصف: الأعضاء التناسلية الأنثوية (المبيض الأيمن، قناة فالوب اليمنى، الرحم) يمكن أن تسبب ألمًا مشعًا إلى أسفل الظهر الأيمن.
  • تكيسات المبيض (Ovarian Cysts): ألم حاد أو خفيف ومتقطع في أسفل البطن أو الظهر الأيمن.
  • بطانة الرحم المهاجرة (Endometriosis): نمو أنسجة بطانة الرحم خارج الرحم، يمكن أن يسبب ألمًا مزمنًا في الحوض وأسفل الظهر.
  • الحمل خارج الرحم (Ectopic Pregnancy): حالة طارئة تتطلب عناية طبية فورية.

6. تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني (Abdominal Aortic Aneurysm - AAA)

• الوصف: حالة خطيرة تتضمن ضعفًا وانتفاخًا في جدار الشريان الأبهر في البطن. يمكن أن يسبب تمزقه ألمًا مفاجئًا وشديدًا في الظهر أو البطن.
• الأعراض: ألم حاد ومفاجئ في الظهر أو البطن، قد يكون مصحوبًا بضغط دم منخفض وصدمة. تتطلب عناية طبية طارئة.

أعراض الخطورة (Red Flag Symptoms) التي تستدعي زيارة الطبيب فوراً

من المهم جدًا معرفة متى يكون ألم أسفل الظهر الأيمن علامة على حالة طبية طارئة. يجب طلب العناية الطبية الفورية إذا كنت تعاني من أي من الأعراض التالية بالإضافة إلى ألم الظهر:
* ألم مفاجئ وشديد يزداد سوءًا بسرعة.
* حمى وقشعريرة.
* فقدان الوزن غير المبرر.
* ضعف أو تنميل مفاجئ في إحدى الساقين أو كلتيهما.
* فقدان السيطرة على المثانة أو الأمعاء (احتباس البول أو سلس البول/البراز).
* صعوبة في المشي أو الوقوف.
* ألم يوقظك من النوم.
* تاريخ حديث لإصابة خطيرة أو صدمة.
* تاريخ الإصابة بالسرطان.

التشخيص الدقيق: نهج الأستاذ الدكتور محمد هطيف

التشخيص الدقيق هو حجر الزاوية في العلاج الفعال لألم أسفل الظهر الأيمن. يعتمد الأستاذ الدكتور محمد هطيف نهجًا شاملاً ومفصلاً لضمان تحديد السبب الجذري للألم بدقة، مستفيدًا من خبرته الواسعة وأحدث الأدوات التشخيصية.

1. التاريخ الطبي والفحص السريري الشامل

يبدأ الدكتور هطيف بتقييم دقيق للتاريخ الطبي للمريض، بما في ذلك:
* وصف الألم: متى بدأ، شدته، طبيعته (حاد، خفيف، حارق، مشع)، العوامل التي تزيده أو تخففه.
* الأعراض المصاحبة: مثل التنميل، الوخز، الضعف، الحمى، فقدان الوزن، مشاكل الأمعاء أو المثانة.
* التاريخ المرضي: الأمراض المزمنة، الإصابات السابقة، العمليات الجراحية، الأدوية المتناولة.
* نمط الحياة: طبيعة العمل، النشاط البدني، عادات النوم.

يلي ذلك الفحص السريري الدقيق، حيث يقوم الدكتور هطيف بتقييم:
* الوضعية والمشية: ملاحظة أي اختلالات أو صعوبات.
* نطاق الحركة: تقييم مرونة العمود الفقري وقدرة المريض على الانحناء والدوران.
* جس العضلات والعمود الفقري: لتحديد مناطق الألم، التشنج، أو الحساسية.
* الفحص العصبي: اختبار قوة العضلات، ردود الأفعال، والإحساس في الأطراف السفلية لتحديد ما إذا كان هناك ضغط على الأعصاب.
* اختبارات خاصة: مثل اختبار رفع الساق المستقيمة (Straight Leg Raise Test) للكشف عن عرق النسا.

2. الدراسات التصويرية (Imaging Studies)

تلعب أدوات التصوير دورًا حاسمًا في تأكيد التشخيص وتحديد مدى الضرر. يختار الدكتور هطيف الفحص الأنسب بناءً على الأعراض والفحص السريري.

• الأشعة السينية (X-rays): تُستخدم لتقييم العظام، الكشف عن الكسور، التهاب المفاصل، الانزلاق الفقري، أو التغيرات الهيكلية للعمود الفقري.
• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): هو الفحص الأكثر تفصيلاً لتقييم الأنسجة الرخوة مثل الأقراص الفقرية، الأربطة، العضلات، والحبل الشوكي والأعصاب. يُعد حاسمًا في تشخيص الانزلاق الغضروفي، تضيق القناة الشوكية، والأورام.
• التصوير المقطعي المحوسب (CT Scan): يوفر صورًا مفصلة للعظام ويمكن أن يكون مفيدًا في تقييم كسور الفقرات أو التغيرات العظمية المعقدة، خاصة إذا كان المريض لا يستطيع إجراء الرنين المغناطيسي.
• فحص العظام (Bone Scan): قد يُطلب في حالات نادرة للبحث عن التهابات، أورام، أو كسور إجهادية.

صورة توضيحية لعملية التشخيص، حيث يتم استخدام التقنيات الحديثة لتحديد مصدر ألم أسفل الظهر الأيمن بدقة.

3. دراسات الأعصاب (Nerve Studies)

• تخطيط كهربية العضل (EMG) ودراسات توصيل الأعصاب (NCS): تُستخدم لتقييم وظيفة الأعصاب والعضلات، وتحديد ما إذا كان هناك ضغط على العصب، ومدى شدة هذا الضغط.

4. الفحوصات المخبرية (Laboratory Tests)

• تحاليل الدم والبول: قد تُطلب لاستبعاد الأسباب غير الشوكية للألم مثل التهابات الكلى، أو الأمراض الالتهابية (مثل التهاب المفاصل الروماتويدي).

5. الحقن التشخيصية (Diagnostic Injections)

في بعض الحالات، قد يلجأ الدكتور هطيف إلى الحقن التشخيصية لتحديد مصدر الألم بدقة. على سبيل المثال:
* حقن المفاصل الوجيهية أو المفصل العجزي الحرقفي: إذا خف الألم بعد حقن مخدر موضعي في مفصل معين، فهذا يشير إلى أن هذا المفصل هو مصدر الألم.
* الحقن فوق الجافية (Epidural Injections): للمساعدة في تحديد إذا كان الألم ناتجًا عن ضغط على جذر العصب.

بفضل هذا النهج الشامل، يضمن الأستاذ الدكتور محمد هطيف الحصول على صورة واضحة ومفصلة لحالة المريض، مما يمكنه من وضع خطة علاجية مخصصة وفعالة للغاية.

خيارات العلاج الشاملة: من التحفظي إلى الجراحي المتقدم

بعد التشخيص الدقيق، يقوم الأستاذ الدكتور محمد هطيف بتصميم خطة علاجية مخصصة لكل مريض، مع الأخذ في الاعتبار شدة الألم، السبب الكامن، الحالة الصحية العامة للمريض، وتفضيلاته. يركز الدكتور هطيف دائمًا على البدء بالعلاجات التحفظية غير الجراحية، والانتقال إلى التدخل الجراحي فقط عندما تكون هذه العلاجات غير فعالة أو عندما تتطلب الحالة تدخلًا فوريًا.

أولاً: العلاجات التحفظية (Conservative Treatments)

تهدف هذه العلاجات إلى تخفيف الألم، تحسين الوظيفة، ومنع تكرار المشكلة دون الحاجة إلى الجراحة.

1. الراحة وتعديل النشاط (Rest and Activity Modification)

• تجنب الأنشطة التي تزيد الألم سوءًا لفترة قصيرة.
• الحفاظ على نشاط خفيف وتجنب الراحة التامة لفترات طويلة، حيث يمكن أن تؤدي إلى ضعف العضلات وتأخر الشفاء.
• تعلم كيفية رفع الأشياء بشكل صحيح، الجلوس بوضعية صحيحة، وتعديل بيئة العمل.

2. الأدوية (Medications)

• مسكنات الألم المتاحة دون وصفة طبية: مثل الباراسيتامول (Paracetamol) ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) مثل الإيبوبروفين (Ibuprofen) أو النابروكسين (Naproxen) لتخفيف الألم والالتهاب.
• مرخيات العضلات: لتخفيف التشنجات العضلية الحادة.
• الأدوية الموصوفة للألم العصبي: مثل جابابنتين (Gabapentin) أو بريجابالين (Pregabalin) في حالات عرق النسا أو الألم العصبي.
• الستيرويدات الفموية: في بعض الحالات لتقليل الالتهاب الشديد لفترة قصيرة.

3. العلاج الطبيعي والتأهيل (Physical Therapy and Rehabilitation)

يُعد العلاج الطبيعي مكونًا أساسيًا في معظم خطط العلاج، ويشمل:
* تمارين التقوية: لتقوية عضلات البطن والظهر (عضلات الجذع الأساسية) لتحسين الدعم والاستقرار للعمود الفقري.
* تمارين الإطالة: لزيادة مرونة العضلات والأربطة المشدودة.
* العلاج اليدوي: تقنيات يدوية يقوم بها أخصائي العلاج الطبيعي لتحسين حركة المفاصل وتخفيف التشنجات.
* الكمادات الحرارية والباردة: لتقليل الألم والالتهاب.
* العلاج بالتيارات الكهربائية (TENS): لتخفيف الألم.

4. الحقن العلاجية (Therapeutic Injections)

• حقن الستيرويد فوق الجافية (Epidural Steroid Injections): تُحقن الستيرويدات مباشرة في الفراغ فوق الجافية حول الحبل الشوكي لتقليل الالتهاب وتخفيف الألم العصبي.
• حقن المفاصل الوجيهية (Facet Joint Injections): تُستخدم لتخفيف الألم الناجم عن التهاب هذه المفاصل.
• حقن المفصل العجزي الحرقفي (SI Joint Injections): لعلاج الألم الناتج عن خلل وظيفي في هذا المفصل.

5