الدليل الشامل لعلاج سوء التحام كسور الكعبرة والساعد

الخلاصة الطبية السريعة: سوء التحام كسور الكعبرة هو التئام العظم في وضع غير طبيعي بعد الكسر مما يسبب ألما وتيبسا وضعفا في قبضة اليد يعتمد العلاج على درجة التشوه وعمر المريض ويشمل التدخل الجراحي لقص العظم وتعديل مساره باستخدام الشرائح والمسامير لاستعادة وظيفة الرسغ الطبيعية.

مقدمة عن سوء التحام كسور الكعبرة

على الرغم من التطورات المذهلة في تقنيات تثبيت الكسور وتكنولوجيا الغرسات الطبية منذ أوائل الثمانينيات، لا يزال سوء التحام كسور الكعبرة والساعد من أكثر الأسباب شيوعا وصعوبة التي تؤدي إلى إعاقة مستمرة بعد التعرض لكسور الرسغ. في الماضي، كان المجتمع الطبي يعتمد على ملاحظة الطبيب أبراهام كوليس الكلاسيكية في عام 1814، والتي افترضت أنه على الرغم من استمرار التشوه البصري لكسر أسفل الكعبرة، فإن الرسغ سيتمتع في النهاية بحرية كاملة في جميع حركاته وسيكون خاليا تماما من الألم.

اليوم، دحضت الدراسات الميكانيكية الحيوية والسريرية الحديثة هذا الادعاء التاريخي بشكل قاطع. نحن ندرك الآن أن التشوه التشريحي في المفاصل الكعبرية الرسغية والمفصل الكعبري الزندي القاصي يغير بشكل جذري من طريقة انتقال الأحمال والضغوط عبر اليد، مما يؤدي إلى تسارع تآكل المفاصل، وعدم استقرار عظام الرسغ، وضعف وظيفي كبير.

ومع ذلك، من الأهمية بمكان إدراك أنه ليس كل سوء التحام في عظمة الكعبرة يسبب أعراضا مزعجة. في المرضى كبار السن ذوي المتطلبات الحركية المنخفضة، قد يتم تحمل سوء الالتحام بشكل جيد، وفي مثل هذه الفئات، لا يوصى بأي علاج جراحي إضافي. على العكس من ذلك، فإن تشوهات الرسغ الناتجة عن الصدمات في المرضى الأصغر سنا والأكثر نشاطا غالبا ما تكون معيقة بدرجة تكفي لتبرير التدخل الجراحي التصحيحي المعقد. تظهر دراسات النتائج المعاصرة أن سوء الالتحام يرتبط بشكل مستقل بارتفاع درجات العجز المتعلقة بالذراع، بغض النظر عن العمر الزمني للمريض، مما يؤكد على أهمية المتطلبات الفسيولوجية والنشاط اليومي كعامل حاسم في اتخاذ قرار العلاج.

التشريح والميكانيكا الحيوية للرسغ

لإتقان فهم كيفية تصحيح سوء التحام كسور الكعبرة، يجب أن يكون لدينا فهم عميق للميكانيكا الحيوية الطبيعية للرسغ وعواقب التشوه المكاني الذي يحدث بعد الكسر.

المقاييس الإشعاعية الطبيعية

يعتمد الأطباء على زوايا ومقاييس محددة لتقييم صحة الرسغ. يوضح الجدول التالي المعايير الطبيعية التي يسعى الجراح لاستعادتها:

عواقب التشوه الميكانيكي

عندما يلتئم الكسر في وضع مائل نحو الخلف وهو ما يعرف بسوء التحام كوليس الكلاسيكي، تكون العواقب الميكانيكية الحيوية شديدة وتتضمن ما يلي:

أولا تغير انتقال الأحمال حيث أن التوزيع الطبيعي للحمل عبر الرسغ يمر بنسبة 80 بالمائة تقريبا عبر المفصل الكعبري الرسغي و20 بالمائة عبر المفصل الزندي الرسغي. يؤدي الميل الخلفي الذي يتجاوز 20 درجة إلى تحويل ما يصل إلى 50 بالمائة من الحمل المحوري إلى عظمة الزند ومجمع الغضروف الليفي الثلاثي، مما يؤدي إلى ألم في الجانب الزندي من الرسغ وتنكس الغضروف.

ثانيا الخلل الحركي حيث يغير الميل الخلفي من وضع الراحة لعظام الرسغ، مما يؤدي غالبا إلى تشوه عدم الاستقرار القطعي. هذا يحد من القدرة على ثني الرسغ نحو الأسفل ويضعف قوة القبضة بشكل ملحوظ.

ثالثا عدم تطابق المفصل الكعبري الزندي القاصي حيث يؤدي فقدان الارتفاع الكعبري وتغير الميل إلى تشويه العلاقة بين الكعبرة ورأس عظمة الزند. هذا التفاوت يقيد حركة دوران الساعد وهو محرك أساسي لالتهاب المفاصل في هذه المنطقة. يعتبر فقدان الارتفاع الكعبري بأكثر من 2 ملم أو الميل الخلفي الذي يتجاوز 10 درجات من أهم المؤشرات الإشعاعية المرتبطة بعدم الاستقرار والألم.

أسباب سوء التحام عظام الساعد والرسغ

تساهم خصائص الكسر الأولية مثل التفتت الشديد والامتداد داخل المفصل وطريقة العلاج الأولية المختارة بشكل كبير في تطور سوء الالتحام. في النهاية، سوء الالتحام هو النتيجة المباشرة للفشل في تحقيق رد تشريحي دقيق للكسر أو الفشل في الحفاظ على هذا الرد طوال مرحلة التئام العظام.

يمكن أن يحدث هذا بسبب الاعتماد على الجبس فقط في كسور غير مستقرة، أو إزالة الجبس في وقت مبكر، أو فشل التثبيت المعدني الداخلي إذا لم يتم استخدامه بشكل صحيح. كما أن بعض المرضى قد يعانون من هشاشة العظام التي تجعل الحفاظ على وضعية الكسر الصحيحة أمرا بالغ الصعوبة دون تدخل جراحي مدعوم بشرائح خاصة.

الأعراض والمضاعفات المتوقعة

التقييم السريري للمريض

يعتبر التاريخ الطبي الدقيق والفحص البدني أمرين بالغي الأهمية. يجب على الطبيب التمييز بين ألم المفصل الكعبري الرسغي الذي غالبا ما يكون في ظهر اليد ويتفاقم مع التمديد وتحميل الوزن، وألم المفصل الكعبري الزندي القاصي الذي يتفاقم مع دوران الساعد وانحراف اليد نحو الزند.

يشتكي المريض عادة من:
* ألم مزمن يزداد مع المجهود.
* تشوه مرئي في شكل الرسغ يشبه ظهر الشوكة.
* ضعف واضح في قوة القبضة مقارنة باليد السليمة.
* نطاق حركة مقيد خاصة في القدرة على لف الساعد للأعلى والأسفل.
* أصوات طقطقة أو فرقعة مؤلمة عند تحريك المفصل.

التشخيص والتقييم الطبي

بروتوكولات التصوير الطبي

لتحديد خطة العلاج المثلى، يعتمد الجراح على مجموعة من أدوات التصوير الدقيقة:

• الأشعة السينية القياسية: تشمل المناظر الأمامية والخلفية والجانبية والمائلة لكلا الرسغين. تعتبر صور الرسغ السليم ضرورية لإنشاء خط الأساس التشريحي الطبيعي للمريض ومقارنته بالرسغ المصاب.
• التصوير المقطعي المحوسب: يعتبر الفحص المقطعي الدقيق مع إعادة البناء ثلاثي الأبعاد أمرا إلزاميا للتخطيط الجراحي. يوضح هذا الفحص التدرجات داخل المفصل، والمستوى الدقيق للتشوه، وتطابق المفصل.
• التصوير بالرنين المغناطيسي: يتم الاحتفاظ به للحالات التي يشتبه فيها بوجود أمراض مصاحبة في الأنسجة الرخوة، مثل التمزقات الشديدة في الغضروف الليفي الثلاثي أو تمزق الأربطة الرسغية.

دواعي وموانع التدخل الجراحي

الحالات التي تتطلب الجراحة

• سوء الالتحام المصحوب بأعراض مثل الألم والضعف وتقييد الحركة في مريض نشط فسيولوجيا.
• سوء الالتحام خارج المفصل مع ميل خلفي أكبر من 15 درجة، أو ميل راحي أكبر من 20 درجة، أو قصر كعبري يتجاوز 3 ملم.
• سوء الالتحام داخل المفصل مع وجود فجوة أو تدرج أكبر من 2 ملم.
• عدم استقرار المفصل الكعبري الزندي القاصي الثانوي أو انحشار عظمة الزند المنسوب مباشرة إلى التشوه الكعبري.

الحالات التي يمنع فيها التدخل الجراحي

• سوء الالتحام غير المصحوب بأعراض في المرضى كبار السن أو ذوي المتطلبات الحركية المنخفضة.
• هشاشة العظام المتقدمة في المفصل الكعبري الرسغي حيث تكون الإجراءات البديلة مثل دمج الرسغ الكلي أو استئصال الصف الداني من عظام الرسغ أكثر ملاءمة.
• وجود عدوى نشطة أو متلازمة الألم الناحية المركبة الشديدة.

التخطيط الجراحي والتقنيات الحديثة

تعتمد عمليات قطع العظم التصحيحية الحديثة بشكل كبير على التخطيط ثلاثي الأبعاد بمساعدة الكمبيوتر. من خلال تركيب صورة الأشعة المقطعية المعكوسة للرسغ السليم على الرسغ المتشوه، يمكن للجراح حساب زوايا التصحيح المطلوبة بدقة متناهية في المستويات السهمية والإكليلية والمحورية.

أحدثت الأدوات المخصصة للمريض، بما في ذلك أدوات القطع المطبوعة بتقنية الطباعة ثلاثية الأبعاد والشرائح المعدنية مسبقة التشكيل، ثورة في هذا الإجراء. تضمن هذه الأدلة إجراء قطع العظم في الموقع والمسار المخطط لهما بالضبط، مما يقلل من التخمين أثناء الجراحة ويقلل من وقت التعرض للأشعة السينية.

خطوات عملية تصحيح سوء التحام الكعبرة

تجهيز المريض والنهج الجراحي

يتم وضع المريض مستلقيا على ظهره مع تمديد الذراع الجراحية على طاولة يد شفافة للأشعة. يتم تطبيق عاصبة مبطنة جيدا في الجزء العلوي من الذراع لوقف النزيف مؤقتا. يتم إعطاء المضادات الحيوية الوريدية الوقائية قبل بدء العملية.

بالنسبة لغالبية حالات سوء الالتحام ذات الزوايا الظهرية والراحية، يفضل استخدام النهج الجراحي الأمامي أو ما يعرف بنهج هنري المعدل، وذلك بسبب التغطية القوية للأنسجة الرخوة التي يوفرها للغرسة المعدنية والقدرة على تحرير القوى المشوهة للعضلات.

إجراء قطع العظم وتصحيح التشوه

تبدأ العملية بعمل شق طولي فوق وتر العضلة المثنية الكعبرية للرسغ. يتم إبعاد الأوتار والأعصاب بعناية فائقة لحمايتها. يصل الجراح إلى العضلة الكابة المربعة ويقوم برفعها للوصول إلى عظمة الكعبرة. من الخطوات الحاسمة تحرير انغراس وتر العضلة العضدية الكعبرية بالكامل للسماح بتعبئة الجزء السفلي من العظم واستعادة الطول والميل الطبيعي.

باستخدام الأدلة المطبوعة ثلاثية الأبعاد أو توجيه الأشعة، يتم وضع أسلاك توجيه موازية للسطح المفصلي. يتم استخدام منشار متذبذب لإجراء قطع العظم، عادة في موقع الكسر الأصلي وهو قمة التشوه. يتم استخدام ري غزير بالمحلول الملحي لمنع النخر الحراري للعظم.

بعد ذلك، يتم استخدام أدوات خاصة لفتح موقع القطع بلطف. يتم معالجة الجزء السفلي لاستعادة الميل الراحي والميل الكعبري والارتفاع. بمجرد تأكيد المحاذاة التشريحية عبر الأشعة، يتم تثبيت التعديل مؤقتا بأسلاك معدنية دقيقة.

الترقيع العظمي والتثبيت النهائي

يؤدي قطع العظم المفتوح إلى إنشاء فجوة يجب إدارتها لضمان الاستقرار الهيكلي والتئام العظام. بالنسبة للعيوب التي تزيد عن 5 ملم، يظل الطعم العظمي الذاتي الهيكلي المأخوذ من الحوض هو المعيار الذهبي. بالنسبة للعيوب الأصغر، يمكن استخدام طعم عظمي من متبرع، أو مصفوفة العظام منزوعة المعادن، أو بدائل العظام الاصطناعية مثل أسمنت فوسفات الكالسيوم.

يتم تطبيق شريحة معدنية أمامية ذاتية القفل. يتم وضع المسامير السفلية أسفل الغضروف مباشرة لدعم السطح المفصلي. ثم يتم إدخال المسامير العلوية لتأمين الشريحة في عمود الكعبرة. في النهاية، يتم إعادة خياطة العضلة الكابة المربعة بشكل فضفاض فوق الشريحة لحماية الأوتار المثنية، ويتم إغلاق الجلد في طبقات تجميلية.

علاج عدم استقرار المفصل الكعبري الزندي

تشريح سوء التحام الساعد

يمكن أن يتسبب سوء التحام الكسور التي تنطوي على عمود الكعبرة أو كلا عظمتي الساعد في عدم استقرار عميق وعدم تطابق في المفصل الكعبري الزندي القاصي. تحدث هذه الكارثة الميكانيكية الحيوية بشكل متكرر مع الكسور الموجودة في الثلث السفلي من الساعد.

تمتلك الكعبرة عادة انحناء جانبيا وظهريا معقدا يسمح لها بالدوران حول الزند الثابت أثناء كب واستلقاء الساعد. سوء الالتحام الذي يغير هذا الانحناء الكعبري، أو الذي يؤدي إلى تفاوت كبير في الطول بين الكعبرة والزند، سيؤدي حتما إلى شد الغشاء بين العظام وتشويه المفصل. قد ينخلع رأس الزند نحو الخلف أو الأمام، مما يؤدي إلى اصطدام مؤلم، وتقييد الدوران، وتدمير نهائي للغضروف الليفي الثلاثي.

اتخاذ القرار الجراحي للساعد

تعتبر إدارة عدم استقرار المفصل الكعبري الزندي الثانوي لسوء التحام الساعد دقيقة للغاية. الهدف الأساسي هو استعادة العلاقة التشريحية بين الكعبرة والزند.

في العديد من الحالات، يكون قطع العظم التصحيحي الدقيق للعظم المشوه لاستعادة الطول والمحاذاة والدوران هو كل ما يلزم لاستعادة الاستقرار تلقائيا إلى المفصل. ولكن في الحالات المزمنة حيث تصبح الأنسجة الرخوة مثل الكبسولة والغضروف الليفي الثلاثي ضعيفة أو متقلصة بشكل دائم، فإن استعادة التشريح العظمي وحده غير كاف. في هذه الحالات، يتطلب الأمر تضييق الكبسولة، وإصلاح الغضروف، والتثبيت المؤقت للمفصل بأسلاك معدنية.

تقنيات إعادة بناء المفصل

عندما يفشل قطع العظم وحده في تثبيت المفصل أثناء الجراحة، يجب على الجراح المضي قدما في إعادة بناء المفصل من خلال:
* تضييق الكبسولة عبر نهج ظهري للمفصل، حيث يتم استئصال الأنسجة الزائدة أو تداخلها وخياطتها لشد المفصل.
* إصلاح الغضروف الليفي الثلاثي إذا تم تحديد تمزق محيطي، حيث يتم إعادته إلى مكانه باستخدام خطافات خياطة أو أنفاق عبر العظام.
* التثبيت المؤقت لحماية إصلاح الأنسجة الرخوة، حيث يتم وضع الساعد في دوران محايد ويتم دفع سلك معدني أو سلكين بشكل مستعرض من الزند إلى الكعبرة. تتم إزالة هذه الأسلاك عادة بعد 4 إلى 6 أسابيع من الجراحة.

التعافي وإعادة التأهيل بعد الجراحة

تعتمد النتائج الناجحة على بروتوكول إعادة التأهيل بعد الجراحة بقدر اعتمادها على التنفيذ الجراحي الدقيق. يوضح الجدول التالي مراحل التعافي القياسية:

المخاطر والمضاعفات المحتملة

في حين أن قطع العظم التصحيحي يحسن الألم والوظيفة بشكل كبير في غالبية المرضى، إلا أنه إجراء يتطلب مهارة فنية عالية ويحمل بعض المخاطر المحتملة:

• مضاعفات الغرسات المعدنية: يمكن أن يحدث تهيج أو تمزق في الأوتار، خاصة وتر العضلة المثنية الطويلة للإبهام، إذا تم وضع الشرائح بشكل بارز أو إذا برزت المسامير.
• الإصابة العصبية: يمكن أن يحدث خدر مؤقت في العصب الكعبري السطحي أو العصب الأوسط بسبب الشد أثناء الجراحة أو تصحيح التشوه.
• تأخر أو عدم الالتئام: يكون أكثر شيوعا في الحالات التي تعاني من عيوب هيكلية كبيرة، أو التثبيت غير الكافي، أو عدم التزام المريض بالتعليمات مثل الاستمرار في التدخين.
• التيبس المتبقي: من الشائع فقدان بعض درجات الحركة النهائية، خاصة في دوران الساعد بعد إعادة بناء المفصل. يجب توعية المرضى قبل الجراحة بأن الهدف هو الحصول على قوس حركة وظيفي وخال من الألم، وليس بالضرورة العودة إلى الحركة الطبيعية بنسبة مائة بالمائة.

الأسئلة الشائعة

ما هو سوء التحام كسور الكعبرة

سوء الالتحام هو حالة يلتئم فيها العظم المكسور في وضع غير طبيعي أو معوج، مما يؤدي إلى تغير في شكل اليد، مصحوبا بألم مزمن، وضعف في القبضة، وتقييد في حركة الرسغ والساعد.

هل يمكن علاج سوء الالتحام بعد مرور سنوات على الكسر

نعم، يمكن إجراء الجراحة التصحيحية حتى بعد مرور سنوات على الإصابة الأصلية. يعتمد القرار على شدة الأعراض، ومدى تأثير التشوه على حياتك اليومية، وحالة الغضاريف والمفاصل المحيطة.

هل الجراحة ضرورية دائما لعلاج هذه الحالة

لا، الجراحة ليست ضرورية دائما. إذا كان المريض متقدما في السن، أو لا يعاني من ألم شديد، أو كانت متطلباته الحركية منخفضة، فقد يوصي الطبيب بالعلاج التحفظي وتجنب الجراحة. الجراحة مخصصة للمرضى النشطين الذين يعانون من ألم وإعاقة وظيفية.

كم تستغرق عملية تصحيح عظمة الكعبرة

تستغرق العملية عادة ما بين ساعتين إلى ثلاث ساعات، اعتمادا على تعقيد التشوه، وما إذا كانت هناك حاجة لأخذ رقعة عظمية من الحوض أو إجراء إصلاحات إضافية للأربطة والمفاصل المجاورة.

هل سأستعيد حركة يدي بالكامل بعد الجراحة

الهدف الأساسي من الجراحة هو تخفيف الألم واستعادة وظيفة اليد لتتمكن من أداء المهام اليومية بشكل طبيعي. في حين يتحسن نطاق الحركة بشكل كبير، قد يتبقى بعض التيبس البسيط، ولا يمكن ضمان عودة الحركة لتكون مطابقة تماما لليد السليمة مائة بالمائة.

ما نوع التخدير المستخدم في هذه العملية

تجرى العملية عادة تحت التخدير العام لضمان راحة المريض التامة، أو باستخدام التخدير الموضعي للذراع (إحصار الضفيرة العضدية) مصحوبا بمهدئ، ويتم اتخاذ القرار بناء على تقييم طبيب التخدير وحالة المريض الصحية.

من أين يتم أخذ الرقعة العظمية المستخدمة في الجراحة

في حالة وجود فجوة عظمية كبيرة بعد تعديل العظم، يتم أخذ الرقعة العظمية عادة من عظمة الحوض للمريض نفسه لأنها توفر أفضل فرص الالتئام. في الحالات الأبسط، يمكن استخدام عظام صناعية أو عظام من بنك العظام.

متى يمكنني العودة لقيادة السيارة بعد العملية

يعتمد ذلك على تقدمك في العلاج الطبيعي، ولكن معظم المرضى يمكنهم العودة للقيادة الخفيفة بعد حوالي 6 إلى 8 أسابيع من الجراحة، بشرط إزالة الجبيرة وقدرتهم على التحكم بعجلة القيادة بدون ألم.

هل يجب إزالة الشريحة والمسامير لاحقا

في معظم الحالات، يتم ترك الشريحة والمسامير بشكل دائم ولا تحتاج إلى إزالة. ومع ذلك، إذا تسببت الشريحة في تهيج الأوتار أو ألم مستمر تحت الجلد، يمكن إجراء عملية بسيطة لإزالتها بعد التئام العظم تماما (عادة بعد عام من الجراحة).

ماذا يحدث إذا تركت سوء الالتحام بدون علاج

إذا كنت تعاني من تشوه كبير وألم وتركته دون علاج، فإن التوزيع غير الطبيعي للضغط على المفاصل سيؤدي بمرور الوقت إلى تآكل الغضاريف، والتهاب المفاصل المبكر، وتمزق الأربطة، مما قد يتطلب لاحقا جراحات أكثر تعقيدا مثل دمج مفصل الرسغ بالكامل.