آلام وإصابات المرفق: دليل شامل للتشخيص والعلاج مع الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء

الخلاصة الطبية السريعة: آلام المرفق هي شعور مزعج يتراوح بين الخفيف والحاد، وغالباً ما ينجم عن التهاب الأوتار أو الإصابات الرضحية. يشمل العلاج الراحة والعلاج الطبيعي وفي بعض الحالات التدخل الجراحي. يقدم الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء تشخيصًا دقيقًا وعلاجًا فعالًا لاستعادة وظيفة المرفق.

مقدمة

يعد المرفق مفصلاً معقدًا وحيويًا، يلعب دورًا أساسيًا في العديد من الأنشطة اليومية، من المهام البسيطة كرفع كوب الماء إلى الحركات المعقدة في الرياضة والعمل. عندما يصاب المرفق بالألم أو الإصابة، يمكن أن يؤثر ذلك بشكل كبير على جودة الحياة والقدرة على أداء المهام الأساسية. تتراوح مشاكل المرفق من الحالات البسيطة التي تستجيب للراحة والعلاج التحفظي، إلى الإصابات المعقدة التي قد تتطلب تدخلاً جراحيًا متخصصًا.

في هذا الدليل الشامل، سنستعرض أبرز الأسباب التي تؤدي إلى آلام وإصابات المرفق، الأعراض المصاحبة لها، طرق التشخيص الحديثة، وخيارات العلاج المتاحة. نهدف إلى تزويد المرضى بالمعلومات الكافية لفهم حالتهم واتخاذ قرارات مستنيرة بشأن رعايتهم الصحية. يقدم الأستاذ الدكتور محمد هطيف ، استشاري جراحة العظام والمفاصل الرائد في صنعاء، خبرته الواسعة ورؤيته المتعمقة في تشخيص وعلاج جميع حالات المرفق، ملتزمًا بتقديم أعلى مستويات الرعاية لمرضاه في اليمن.

التشريح المعقد للمرفق

لفهم آلام وإصابات المرفق، من الضروري الإلمام بالتركيب التشريحي المعقد لهذا المفصل. يتكون المرفق من ثلاثة عظام رئيسية تلتقي لتشكل مفصلاً محوريًا يسمح بالثني والمد، ومفصلاً محوريًا آخر يسمح بالدوران (الكب والبسط).

العظام المكونة للمرفق

• عظم العضد (Humerus): هو العظم الطويل في الذراع العلوي، ويشكل الجزء العلوي من مفصل المرفق. يحتوي طرفه السفلي على بروزين هما اللقيمة الإنسية (Medial Epicondyle) واللقيمة الوحشية (Lateral Epicondyle)، وهما نقاط ربط مهمة للعضلات والأربطة.
• عظم الزند (Ulna): هو العظم الأكبر في الساعد، ويشكل الجزء الرئيسي من المفصل مع عظم العضد. يتميز بوجود الناتئ المرفقي (Olecranon) الذي يشكل "طرف المرفق" الخلفي.
• عظم الكعبرة (Radius): هو العظم الأصغر في الساعد، ويقع بجانب الزند. رأسه الكعبري (Radial Head) يتصل بعظم العضد وبالزند، مما يسمح بحركة الكب والبسط للساعد.

الأربطة الرئيسية في المرفق

الأربطة هي أنسجة ضامة قوية تربط العظام ببعضها وتوفر الاستقرار للمفصل. الأربطة الرئيسية في المرفق هي:

• الرباط الجانبي الإنسي (Medial Collateral Ligament - MCL) أو الرباط الزندي الجانبي (Ulnar Collateral Ligament - UCL): يقع على الجانب الداخلي للمرفق، وهو المثبت الأساسي ضد قوى الارتداد للخارج (valgus stress). يتكون من حزم أمامية وخلفية. الحزمة الأمامية هي المثبت الأساسي ضد إجهاد الارتداد للخارج في نطاق 30 إلى 120 درجة من الثني. الحزمة الخلفية تعمل كمثبت ثانوي ضد إجهاد الارتداد للخارج في الثني الكامل وتحد من الثني الكامل للمرفق.
• الرباط الجانبي الوحشي (Lateral Collateral Ligament - LCL) أو المركب الرباطي الجانبي (Lateral Collateral Ligament Complex): يقع على الجانب الخارجي للمرفق، وهو المثبت الأساسي ضد قوى الارتداد للداخل (varus stress) ويمنع عدم الاستقرار الدوراني الخلفي الوحشي للمرفق.
• الرباط الحلقي (Annular Ligament): يحيط بالرأس الكعبري، ويثبته في مكانه مقابل الزند، مما يسمح بحركة دوران الساعد (الكب والبسط).

العضلات والأوتار

تتحكم العديد من العضلات في حركة المرفق والساعد والرسغ والأصابع. تشمل المجموعات الرئيسية:

• عضلات الذراع الأمامية: مثل العضلة ذات الرأسين (Biceps Brachii) التي تثني المرفق، والعضلة العضدية (Brachialis) التي تعد المثني الأساسي للمرفق خاصة عند تمزق وتر العضلة ذات الرأسين البعيد.
• عضلات الذراع الخلفية: مثل العضلة ثلاثية الرؤوس (Triceps Brachii) التي تمد المرفق، والعضلة المرفقية (Anconeus) التي تساعد في مد المرفق وتثبيت الزند أثناء الكب والبسط.
• عضلات الساعد: تنشأ العديد من عضلات الساعد من اللقيمات الإنسية والوحشية لعظم العضد، وتتحكم في حركة الرسغ والأصابع. التهاب هذه الأوتار هو سبب شائع لآلام المرفق.

الأعصاب والأوعية الدموية

يمر عبر المرفق ثلاثة أعصاب رئيسية وأوعية دموية حيوية:

• العصب الزندي (Ulnar Nerve): يمر خلف اللقيمة الإنسية في "النفق المرفقي" (Cubital Tunnel)، وهو الأكثر عرضة للإصابة في خلع المرفق.
• العصب المتوسط (Median Nerve): يمر في الجزء الأمامي من المرفق، وهو الأكثر شيوعًا للإصابة في كسور العضد فوق اللقمتين.
• العصب الكعبري (Radial Nerve): يمر في الجزء الوحشي من المرفق، ويتفرع إلى العصب الخلفي بين العظمين (Posterior Interosseous Nerve - PIN) الذي يتعرض للإصابة بشكل شائع في كسور خلع مونتيجيا.
• الشريان العضدي (Brachial Artery): يمر في الجزء الأمامي من المرفق، وهو شريان رئيسي يزود الساعد واليد بالدم.

إن فهم هذه التعقيدات التشريحية يساعد الأستاذ الدكتور محمد هطيف وفريقه في تحديد مصدر الألم بدقة ووضع خطة علاجية فعالة.

الأسباب وعوامل الخطر لآلام وإصابات المرفق

تتنوع أسباب آلام وإصابات المرفق بشكل كبير، وتشمل مجموعة واسعة من الحالات التي يمكن تصنيفها بشكل عام إلى إصابات حادة، إصابات الإفراط في الاستخدام، والحالات التنكسية أو الالتهابية.

إصابات الإفراط في الاستخدام (Overuse Injuries)

هي الأكثر شيوعًا وتحدث نتيجة الإجهاد المتكرر على الأوتار والعضلات المحيطة بالمرفق.

• التهاب اللقيمة الوحشية (Lateral Epicondylitis) أو مرفق التنس (Tennis Elbow): هو السبب الأكثر شيوعًا لآلام المرفق. يحدث نتيجة التهاب أو تنكس في الأوتار الباسطة للرسغ، خاصة وتر العضلة الباسطة الرسغية القصيرة (Extensor Carpi Radialis Brevis - ECRB)، والتي تنشأ من اللقيمة الوحشية. يرتبط بالأنشطة التي تتطلب إمساكًا قويًا أو حركات متكررة للرسغ والساعد، ليس فقط في التنس بل في العديد من المهن والأعمال اليدوية.
• التهاب اللقيمة الإنسية (Medial Epicondylitis) أو مرفق لاعب الجولف (Golfer's Elbow): يحدث نتيجة التهاب أو تنكس في الأوتار القابضة للرسغ والساعد، والتي تنشأ من اللقيمة الإنسية. يرتبط بالأنشطة التي تتضمن ثنيًا متكررًا للرسغ أو حركات رمي قوية.
• التهاب وتر العضلة ذات الرأسين البعيد (Distal Biceps Tendinopathy): ألم في الجزء الأمامي من المرفق نتيجة إجهاد أو التهاب وتر العضلة ذات الرأسين.
• التهاب الجراب الزندي (Olecranon Bursitis): التهاب الكيس الزلالي (الجراب) الذي يغطي الناتئ المرفقي، وغالبًا ما يحدث بسبب الاحتكاك المتكرر أو الضغط المباشر على المرفق ("مرفق الطالب"). قد يكون سببه أيضًا النقرس أو العدوى.
• التهاب اللقيمة الإنسية الأبوفي (Medial Epicondyle Apophysitis) أو "مرفق لاعب البيسبول الصغير" (Little Leaguer's Elbow): شائع لدى الرياضيين الأطفال الذين يرمون الكرة، ويحدث بسبب إجهاد متكرر على صفيحة النمو (physis) في اللقيمة الإنسية نتيجة قوى الارتداد للخارج المتكررة.

الإصابات الرضحية الحادة (Acute Traumatic Injuries)

تحدث نتيجة السقوط، الضربات المباشرة، أو الحركات المفاجئة.

• خلع المرفق (Elbow Dislocation): يحدث عندما تنفصل عظام المرفق عن بعضها البعض. الخلع الخلفي هو الأكثر شيوعًا، وغالبًا ما يحدث نتيجة السقوط على يد ممدودة. قد يصاحبه إصابات في الأربطة والأعصاب.
• كسور العضد فوق اللقمتين (Supracondylar Humerus Fractures): من أكثر كسور المرفق شيوعًا لدى الأطفال، وتحدث غالبًا نتيجة السقوط على يد ممدودة. عادة ما يكون النزوح خلفيًا وإنسيًا للقطعة البعيدة.
• كسور الرأس الكعبري (Radial Head Fractures): الكسر الأكثر شيوعًا في المرفق لدى البالغين، وينتج غالبًا عن السقوط على يد ممدودة مما يؤدي إلى انتقال الحمل المحوري عبر الرأس الكعبري.
• كسور الناتئ المرفقي (Olecranon Fractures): تحدث غالبًا نتيجة السقوط المباشر على المرفق أو السقوط على يد ممدودة مع انقباض قوي للعضلة ثلاثية الرؤوس.
• كسور الناتئ الإكليلي (Coronoid Process Fractures): غالبًا ما تحدث مع خلع المرفق، وتعد مكونًا حاسمًا لاستقرار المرفق.
• تمزق الرباط الزندي الجانبي (Ulnar Collateral Ligament Rupture - UCL): شائع لدى الرياضيين الذين يرمون الكرة بقوة (مثل لاعبي البيسبول) بسبب الإجهاد المتكرر لقوى الارتداد للخارج.
• تمزق وتر العضلة ذات الرأسين البعيد (Distal Biceps Tendon Rupture): يحدث غالبًا عند رفع الأثقال الثقيلة أو مقاومة قوة مفاجئة في ثني المرفق.
• كسور خلع مونتيجيا (Monteggia Fracture-Dislocation): كسر في عظم الزند مع خلع في الرأس الكعبري.
• مرفق المربية (Nursemaid's Elbow): خلع جزئي للرأس الكعبري لدى الأطفال الصغار، يحدث عندما يتم سحب ذراع الطفل بقوة.

حالات انضغاط الأعصاب (Nerve Entrapment Syndromes)

• متلازمة النفق المرفقي (Cubital Tunnel Syndrome): انضغاط العصب الزندي في النفق المرفقي خلف اللقيمة الإنسية. غالبًا ما يكون سببه الثني والمد المتكرر للمرفق، أو الضغط المباشر.
• متلازمة النفق الكعبري (Radial Tunnel Syndrome): انضغاط العصب الكعبري أو فرعه (العصب الخلفي بين العظمين) في الساعد، ويسبب ألمًا في الجزء العلوي من الساعد والمرفق.

حالات أخرى

• التهاب المفاصل (Arthritis): مثل التهاب المفاصل التنكسي (Osteoarthritis) أو التهاب المفاصل الروماتويدي (Rheumatoid Arthritis)، مما يؤدي إلى تآكل الغضروف وتلف المفصل.
• التهاب العظم والغضروف السالخ (Osteochondritis Dissecans - OCD) للرأس الكعبري: حالة تؤثر على العظم والغضروف في الرأس الكعبري، غالبًا ما تحدث لدى الرياضيين الشباب.
• تيبس المرفق (Elbow Stiffness): قد يحدث بعد الإصابات أو الجراحة، وينجم عن تندب الأنسجة الرخوة أو تكون العظم المغاير (Heterotopic Ossification) وهو تكون عظم جديد في الأنسجة الرخوة.
• تشوه مرفق البندقية (Gunstock Deformity) أو المرفق الأفحج (Cubitus Varus): تشوه يحدث غالبًا نتيجة سوء التئام كسر العضد فوق اللقمتين لدى الأطفال.

يقوم الأستاذ الدكتور محمد هطيف بتقييم شامل للمرضى لتحديد السبب الدقيق لآلام المرفق، مع الأخذ في الاعتبار تاريخهم الطبي والأنشطة التي يمارسونها.

الأعراض الشائعة لمشاكل المرفق

تتنوع أعراض مشاكل المرفق بناءً على السبب الكامن، ولكن هناك بعض الأعراض الشائعة التي يجب الانتباه إليها. يمكن أن تساعد هذه الأعراض الأستاذ الدكتور محمد هطيف في توجيه التشخيص.

الألم (Pain)

• الم موضعي: يتركز في منطقة معينة، مثل الجانب الخارجي للمرفق في مرفق التنس، أو الجانب الداخلي في مرفق لاعب الجولف.
• الم منتشر: ينتشر في جميع أنحاء المرفق أو يمتد إلى الساعد أو اليد.
• الم حاد: يحدث فجأة بعد إصابة معينة، مثل الكسر أو الخلع.
• الم مزمن: يستمر لأسابيع أو أشهر، وغالبًا ما يرتبط بإصابات الإفراط في الاستخدام أو التهاب المفاصل.
• ألم يزداد مع الحركة: خاصة مع حركات معينة مثل الإمساك أو الرفع أو الرمي.
• ألم ليلي: قد يوقظ المريض من النوم، خاصة في حالات الالتهاب الشديد.

التورم والاحمرار (Swelling and Redness)

• تورم موضعي: حول الناتئ المرفقي في حالة التهاب الجراب الزندي، أو حول منطقة الكسر.
• تورم عام: في كامل المفصل بعد خلع أو كسر كبير.
• احمرار ودفء: قد يشير إلى التهاب أو عدوى.

محدودية الحركة والتيبس (Limited Range of Motion and Stiffness)

• صعوبة في ثني أو مد المرفق بالكامل: قد يكون بسبب الألم، التورم، وجود جسم غريب داخل المفصل، أو تيبس الأنسجة المحيطة.
• صعوبة في كب أو بسط الساعد: قد يشير إلى مشاكل في الرأس الكعبري أو الرباط الحلقي.
• تيبس صباحي: صعوبة في تحريك المرفق بعد الاستيقاظ.

ضعف العضلات (Muscle Weakness)

• ضعف في الإمساك: شائع في مرفق التنس ومرفق لاعب الجولف.
• ضعف في ثني أو مد المرفق: قد يشير إلى إصابة في وتر العضلة ذات الرأسين أو ثلاثية الرؤوس.
• ضعف في اليد أو الأصابع: قد يشير إلى انضغاط عصب.

أعراض عصبية (Neurological Symptoms)

• الخدر والتنميل (Numbness and Tingling): خاصة في الأصابع، وقد يشير إلى انضغاط العصب الزندي (في الأصبعين الصغير والبنصر) أو العصب المتوسط (في الإبهام والسبابة والوسطى).
• الضعف الحركي (Motor Weakness): صعوبة في تحريك أصابع معينة أو ضعف في قبضة اليد.
• إحساس بالوخز أو الحرقان.

أصوات أو أحاسيس غير طبيعية (Abnormal Sounds or Sensations)

• إحساس بالفرقعة (Popping Sensation): قد يحدث عند تمزق وتر حاد (مثل وتر العضلة ذات الرأسين) أو عند خلع المرفق.
• إحساس بالاحتكاك أو الطحن (Grinding or Catching Sensation): قد يشير إلى وجود أجسام سائبة داخل المفصل أو تلف في الغضروف.
• عدم الاستقرار (Instability): شعور بأن المرفق "يخرج من مكانه" أو غير ثابت، خاصة بعد خلع سابق أو إصابة رباطية.

من المهم جدًا عدم تجاهل أي من هذه الأعراض والبحث عن استشارة طبية متخصصة. يحرص الأستاذ الدكتور محمد هطيف على الاستماع بعناية لشكاوى مرضاه وإجراء فحص سريري دقيق لربط الأعراض بالتشخيص المحتمل.

تشخيص آلام وإصابات المرفق

يعتمد التشخيص الدقيق لآلام وإصابات المرفق على مزيج من التاريخ المرضي المفصل، الفحص السريري الشامل، والتصوير الطبي المتخصص. يتبع الأستاذ الدكتور محمد هطيف نهجًا منهجيًا لضمان تحديد السبب الجذري للمشكلة.

التاريخ المرضي (Medical History)

يبدأ التشخيص بسؤال المريض عن:

• طبيعة الألم: متى بدأ، شدته، ما الذي يزيده أو يخففه، هل هو حاد أم مزمن.
• آلية الإصابة: هل حدث سقوط، ضربة مباشرة، أو حركة مفاجئة.
• الأنشطة اليومية والمهنية: هل تتضمن حركات متكررة أو رفع أثقال.
• الرياضات التي يمارسها المريض.
• الأعراض الأخرى: مثل الخدر، التنميل، الضعف، التورم، أو محدودية الحركة.
• التاريخ المرضي السابق: مثل إصابات المرفق السابقة، أو أمراض مزمنة (مثل السكري، النقرس، التهاب المفاصل الروماتويدي).

الفحص السريري (Physical Examination)

يقوم الأستاذ الدكتور محمد هطيف بإجراء فحص سريري دقيق يتضمن:

• المعاينة (Inspection): البحث عن أي تشوهات واضحة، تورم، احمرار، أو كدمات.
• الجس (Palpation): تحديد مناطق الألم باللمس، مثل اللقيمة الوحشية في مرفق التنس، أو الناتئ المرفقي في التهاب الجراب.
• تقييم نطاق الحركة (Range of Motion - ROM): قياس قدرة المرفق على الثني والمد، والساعد على الكب والبسط.
• اختبارات القوة العضلية (Muscle Strength Testing): لتقييم قوة العضلات المحيطة بالمرفق والساعد والرسغ.
• الاختبارات الخاصة (Special Tests):
  • اختبار كوزن (Cozen's Test): لتشخيص التهاب اللقيمة الوحشية (مرفق التنس).
  • اختبار إجهاد الارتداد للخارج (Valgus Stress Test): لتقييم سلامة الرباط الزندي الجانبي (UCL)، خاصة عند 30 درجة من الثني.
  • اختبار إجهاد الارتداد للداخل (Varus Stress Test): لتقييم سلامة الرباط الجانبي الوحشي (LCL).
  • اختبار المحور الجانبي (Lateral Pivot Shift Test of the Elbow): وهو الاختبار الأكثر تحديدًا لتشخيص عدم الاستقرار الدوراني الخلفي الوحشي (PLRI) للمرفق.
  • فحص الأعصاب: لتقييم وظيفة الأعصاب الزندي، المتوسط، والكعبري (الحسية والحركية).

التصوير الطبي (Medical Imaging)

تستخدم تقنيات التصوير لتأكيد التشخيص، تحديد مدى الإصابة، واستبعاد الحالات الأخرى.

• الأشعة السينية (X-rays): هي الخطوة الأولى في التصوير، وتساعد في الكشف عن الكسور، الخلوع، علامات التهاب المفاصل، أو الأجسام السائبة داخل المفصل. المنظر المائل للرأس الكعبري (Radiocapitellar view) مفيد بشكل خاص لتحديد الكسور غير المزاحة في الرأس الكعبري.
• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): هو الأكثر حساسية لتقييم الأنسجة الرخوة مثل الأربطة، الأوتار، الغضاريف، والأعصاب. يعتبر التصوير بالرنين المغناطيسي مع الصبغة (MRI with contrast) الأكثر حساسية للكشف عن آفات العظم والغضروف المبكرة في الرأس الكعبري (OCD) ولتقييم تمزقات الرباط الزندي الجانبي.
• التصوير بالموجات فوق الصوتية (Ultrasound): يمكن استخدامه لتقييم الأوتار والأربطة السطحية، وتحديد وجود السوائل، ويمكن أن يكون مفيدًا في التقييم الديناميكي لانضغاط الأعصاب أو عدم استقرار الأربطة.
• الأشعة المقطعية (CT Scan): توفر صورًا ثلاثية الأبعاد مفصلة للعظام، وهي مفيدة بشكل خاص في تقييم الكسور المعقدة، مثل كسور العضد البعيدة المعقدة أو التخطيط للجراحة.
• مخطط كهربية العضل (Electromyography - EMG) ودراسات توصيل الأعصاب (Nerve Conduction Studies - NCS): تستخدم لتقييم وظيفة الأعصاب وتحديد مواقع انضغاط الأعصاب، مثل متلازمة النفق المرفقي.

بناءً على نتائج هذه الفحوصات، يتمكن الأستاذ الدكتور محمد هطيف من وضع تشخيص دقيق وخطة علاجية مخصصة لكل مريض.

خيارات علاج المرفق

تتراوح خيارات علاج آلام وإصابات المرفق من التدخلات التحفظية البسيطة إلى الجراحات المعقدة، ويعتمد الاختيار على نوع الإصابة، شدتها، عمر المريض، ومستوى نشاطه. يلتزم الأستاذ الدكتور محمد هطيف بتقديم أحدث وأكثر العلاجات فعالية، مع التركيز على استعادة الوظيفة الكاملة للمرفق وتقليل الألم.

العلاج التحفظي (Conservative Treatment)

غالبًا ما يكون الخط الأول للعلاج لمعظم حالات المرفق، خاصة إصابات الإفراط في الاستخدام.

• الراحة وتعديل النشاط (Rest and Activity Modification): تجنب الأنشطة التي تزيد الألم. قد يتضمن ذلك تغيير طريقة أداء المهام أو استخدام أدوات مختلفة.
• العلاج الطبيعي (Physical Therapy - PT): برنامج علاجي مخصص لتقوية العضلات المحيطة بالمرفق، تحسين المرونة، واستعادة نطاق الحركة. يركز على التمارين اللامركزية (eccentric strengthening) لأوتار الرسغ الباسطة في حالات مرفق التنس.
• الأدوية (Medications):
  • مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs): مثل الإيبوبروفين أو النابروكسين، لتخفيف الألم والالتهاب.
  • مسكنات الألم: لتخفيف الأعراض.
• الدعامات والجبائر (Bracing and Splinting): تستخدم لتثبيت المرفق، تقليل الضغط على الأوتار المصابة، أو حماية المفصل بعد الإصابة. بعد خلع المرفق غير المعقد، يفضل التثبيت القصير (1-3 أسابيع) في حوالي 90 درجة من الثني مع الساعد في وضع محايد، يليه حركة مبكرة خاضعة للتحكم.
• حقن الكورتيكوستيرويد (Corticosteroid Injections): يمكن أن توفر راحة قصيرة المدى من الألم والالتهاب، خاصة في حالات التهاب الجراب الزندي الحاد (مثل النقرس). ومع ذلك، في حالات مثل مرفق التنس، أظهرت نتائج أسوأ على المدى الطويل ولا ينصح بتكرارها.
• حقن البلازما الغنية بالصفائح الدموية (Platelet-Rich Plasma - PRP): تعتبر خيارًا علاجيًا واعدًا لبعض حالات الأوتار، ولكنها لا تزال قيد البحث وتعتبر علاجا من الخط الثاني.
• شفط الجراب (Bursa Aspiration): في حالات التهاب الجراب الزندي، يمكن شفط السائل لتخفيف الضغط والألم، وقد يتبع ذلك حقن الكورتيكوستيرويد.

العلاج الجراحي (Surgical Treatment)

يتم اللجوء إلى الجراحة عادةً عندما يفشل العلاج التحفظي في تخفيف الأعراض بعد فترة كافية (عادة 6-12 شهرًا)، أو في حالات الإصابات الشديدة التي تتطلب إصلاحًا فوريًا.

جراحات الأنسجة الرخوة والأوتار

• **تنضير وتر العضلة الباسطة الرسغية القص