عدم استقرار الكتف الأمامي: كيف يؤثر فقدان العظم على خيارات العلاج مع الأستاذ الدكتور محمد هطيف

 ## مقدمة عن عدم استقرار الكتف الأمامي يُعد مفصل الكتف واحدًا من أكثر المفاصل تعقيدًا وحركة في جسم الإنسان، مما يجعله عرضة للإصابات، خاصةً عدم الاستقرار. عدم استقرار الكتف الأمامي هو حالة شائعة تحدث عندما ينزلق رأس عظم العضد (الكرة) من مكانه في تجويف حُق الكتف (المقبس) بشكل جزئي (خلع جزئي) أو كلي (خلع كامل)، عادةً إلى الأمام. هذه الحالة مؤلمة وتؤثر بشكل كبير على قدرة المريض على أداء الأنشطة اليومية والرياضية. يواجه الكثير من المرضى، وخاصة الشباب والرياضيين، نوبات متكررة من عدم استقرار الكتف بعد حادثة خلع أولية. يمكن أن يؤدي تكرار هذه الحوادث إلى تفاقم الأضرار الهيكلية داخل المفصل، مثل تمزقات الأربطة وفقدان العظم في حُق الكتف أو رأس عظم العضد، مما يجعل العلاج أكثر تعقيدًا. في هذه المقالة الشاملة، سنسلط الضوء على عدم استقرار الكتف الأمامي، وأهمية التشخيص الدقيق، وكيف يلعب فقدان العظم في حُق الكتف دورًا حاسمًا في تحديد خيارات العلاج. سنقدم لك فهمًا متعمقًا للخيارات العلاجية المتاحة، بدءًا من العلاج التحفظي وصولًا إلى أحدث التقنيات الجراحية، مع التركيز على خبرة الأستاذ الدكتور محمد هطيف، الرائد في جراحة العظام والكتف في صنعاء، والذي يمتلك سجلًا حافلًا في علاج هذه الحالات المعقدة بنجاح. ## تشريح مفصل الكتف وفهم الاستقرار لفهم عدم استقرار الكتف الأمامي، من الضروري أولاً استعراض التشريح الأساسي لمفصل الكتف والعوامل التي تساهم في استقراره. مفصل الكتف، المعروف أيضًا بالمفصل الحقاني العضدي، هو مفصل كروي حُقِّي يربط عظم العضد (عظم الذراع العلوي) بلوح الكتف. ### المكونات الرئيسية لمفصل الكتف * **رأس عظم العضد (Humeral Head):** هو الجزء العلوي الكروي من عظم العضد. * **حُق الكتف (Glenoid):** هو تجويف ضحل على لوح الكتف يستقبل رأس عظم العضد. هذا التجويف يشبه الصحن، مما يمنح الكتف نطاقًا واسعًا من الحركة ولكنه يجعله أقل استقرارًا بطبيعته مقارنة بالمفاصل الأخرى. * **الشفا الحقاني (Labrum):** هو حلقة من الغضروف الليفي تحيط بحافة حُق الكتف، مما يزيد من عمق التجويف ويساعد على تثبيت رأس عظم العضد. يُعد الشفا الحقاني جزءًا حيويًا من استقرار الكتف. * **المحفظة المفصلية (Joint Capsule):** هي كيس من الأنسجة الرخوة يحيط بالمفصل بأكمله، ويحتوي على السائل الزليلي الذي يغذي ويزلق المفصل. * **الأربطة (Ligaments):** هي هياكل قوية ومرنة تربط العظام ببعضها البعض وتوفر استقرارًا سلبيًا للمفصل. أهم الأربطة في الكتف هي أربطة المحفظة الحقانية العضدية (الرباط الحقاني العضدي العلوي والمتوسط والسفلي)، والتي تمنع رأس العضد من الانزلاق خارج الحُق في اتجاهات مختلفة. * **الرباط الحقاني العضدي الأمامي السفلي (Anterior Band of IGHL):** يوفر مقاومة رئيسية للخلع الأمامي والسفلي عندما يكون الذراع في وضعية رفع 90 درجة ودوران خارجي (مرحلة الرمي المتأخرة). * **الرباط الحقاني العضدي المتوسط (MGHL):** يوفر مقاومة للخلع الأمامي والخلفي عندما يكون الذراع في وضعية رفع 45 درجة ودوران خارجي. * **الرباط الحقاني العضدي العلوي (SGHL):** يوفر مقاومة للخلع السفلي عندما يكون الذراع بجانب الجسم. * **العضلات المدورة للكتف (Rotator Cuff Muscles):** هي مجموعة من أربع عضلات وأوتارها تحيط بالكتف وتوفر استقرارًا ديناميكيًا، مما يساعد على تثبيت رأس عظم العضد داخل الحُق أثناء الحركة. يتحقق استقرار الكتف من خلال توازن معقد بين هذه المكونات. عندما يتعرض أحد هذه المكونات للتلف، يمكن أن يؤدي ذلك إلى عدم استقرار المفصل، مما يزيد من خطر الخلع المتكرر. يُعد فقدان العظم في حُق الكتف أو رأس عظم العضد أحد أهم العوامل التي تؤثر على هذا التوازن، حيث يقلل من المساحة السطحية المتوفرة لتثبيت رأس العضد، مما يجعله أكثر عرضة للانزلاق. ## الأسباب وعوامل الخطر لعدم استقرار الكتف الأمامي ينتج عدم استقرار الكتف الأمامي عادةً عن مجموعة من العوامل، التي يمكن أن تكون حادة (ناتجة عن إصابة مفاجئة) أو مزمنة (ناتجة عن عوامل متكررة أو كامنة). فهم هذه الأسباب ضروري للتشخيص الدقيق وتحديد خطة العلاج المناسبة. ### الأسباب الرئيسية 1. **الصدمة الحادة (Traumatic Injury):** * **خلع الكتف الأولي:** السبب الأكثر شيوعًا هو خلع الكتف الأمامي الناتج عن صدمة قوية، مثل السقوط على ذراع ممدودة، أو ضربة مباشرة على الكتف، أو حركة قوية مفاجئة في الرياضات التي تتطلب رمي الكرة أو الاحتكاك الجسدي (مثل كرة القدم، كرة السلة، المصارعة). * **إصابة بانكارت (Bankart Lesion):** غالبًا ما يؤدي الخلع الأمامي إلى تمزق في الشفا الحقاني الأمامي السفلي، وهو ما يُعرف بإصابة بانكارت. هذا التمزق يقلل من عمق حُق الكتف ويزيل "الحاجز" الذي يمنع رأس العضد من الانزلاق. * **إصابة هيل-ساكس (Hill-Sachs Lesion):** عند خلع الكتف، قد يصطدم الجزء الخلفي من رأس عظم العضد بحافة حُق الكتف، مما يتسبب في انخفاض أو كسر في العظم يُعرف بإصابة هيل-ساكس. يمكن أن تساهم هذه الإصابة في عدم الاستقرار المتكرر. 2. **فقدان العظم في حُق الكتف (Glenoid Bone Loss):** * يُعد فقدان العظم في حُق الكتف من أهم العوامل التي تحدد مسار العلاج. يمكن أن يحدث هذا الفقدان نتيجة لكسر حاد في حافة الحُق أثناء الخلع، أو نتيجة لتآكل تدريجي للعظم مع تكرار نوبات الخلع. * عندما يفقد حُق الكتف جزءًا من عظمته، يصبح التجويف أقل عمقًا، مما يقلل من مساحة التلامس بين رأس العضد والحُق ويزيد بشكل كبير من خطر الخلع المتكرر. تُعرف هذه الحالة أحيانًا بتشوه "الكمثرى المقلوبة" في حُق الكتف. 3. **الرخاوة العامة في المفاصل (Generalized Ligamentous Laxity):** * بعض الأشخاص لديهم أربطة أكثر مرونة بشكل طبيعي، مما يجعلهم أكثر عرضة لعدم استقرار المفاصل، بما في ذلك الكتف. قد لا يكون لديهم تاريخ من الإصابات الحادة ولكنهم يعانون من خلع الكتف بسهولة. 4. **الأسباب غير الرضحية (Atraumatic Causes):** * في بعض الحالات، قد يحدث عدم استقرار الكتف دون صدمة واضحة، وغالبًا ما يكون مرتبطًا بالرخاوة العامة للأربطة أو ضعف في العضلات المحيطة بالكتف. ### عوامل الخطر * **العمر الصغير:** المرضى الأصغر سنًا (خاصةً تحت سن 20) الذين يتعرضون لخلع الكتف الأولي لديهم خطر أعلى بكثير للإصابة بعدم الاستقرار المتكرر. * **الرياضات عالية الخطورة:** المشاركة في الرياضات التي تتضمن حركات الذراع فوق الرأس، أو الاحتكاك الجسدي، أو السقوط، مثل كرة السلة، كرة القدم، الجمباز، والسباحة. * **تاريخ الخلع السابق:** بمجرد أن يتعرض الكتف للخلع مرة واحدة، يزداد خطر الخلع المتكرر بشكل كبير، خاصةً إذا لم يتم علاج الإصابة الأساسية بشكل صحيح. * **ضعف العضلات المدورة للكتف:** عدم كفاية قوة العضلات المدورة للكتف يمكن أن يقلل من الدعم الديناميكي للمفصل. * **المهن التي تتطلب رفع الأثقال أو حركات متكررة للذراع:** قد تزيد هذه المهن من الإجهاد على مفصل الكتف وتزيد من خطر عدم الاستقرار. فهم هذه الأسباب وعوامل الخطر يساعد الأستاذ الدكتور محمد هطيف على تقييم حالة المريض بدقة ووضع خطة علاجية مخصصة تهدف إلى استعادة استقرار الكتف ومنع تكرار الخلع. ## الأعراض الشائعة لعدم استقرار الكتف الأمامي تتراوح أعراض عدم استقرار الكتف الأمامي من الانزعاج الخفيف إلى الألم الشديد والعجز الوظيفي الكامل، اعتمادًا على شدة الحالة وما إذا كان الخلع جزئيًا أو كاملاً ومتكررًا. من المهم للمريض أن يصف أعراضه بدقة للأستاذ الدكتور محمد هطيف لضمان التشخيص الصحيح. ### الأعراض الرئيسية 1. **الألم:** * **ألم حاد ومفاجئ:** يحدث عادةً أثناء نوبة الخلع أو الخلع الجزئي. * **ألم مزمن:** قد يستمر الألم الخفيف أو الوجع في الكتف حتى بين نوبات عدم الاستقرار، خاصةً مع الأنشطة. * **ألم عند تحريك الذراع:** يزداد الألم عند محاولة تحريك الذراع في أوضاع معينة، خاصةً فوق الرأس أو عند الدوران الخارجي. 2. **الشعور بعدم الاستقرار أو "الخلع الوشيك" (Apprehension):** * هذا هو العرض المميز لعدم استقرار الكتف. يشعر المريض بأن كتفه على وشك الخروج من مكانه، خاصةً عند وضع الذراع في وضعية معينة (مثل رفع الذراع للخلف وللخارج). * قد يصف المريض شعورًا بـ "الخوف" أو "عدم الأمان" عند محاولة أداء حركات معينة. 3. **الفرقعة أو الطقطقة (Popping or Clicking Sensation):** * قد يسمع المريض أو يشعر بفرقعة أو طقطقة في الكتف، خاصةً أثناء الحركة، مما يشير إلى أن رأس عظم العضد يتحرك بشكل غير طبيعي داخل أو خارج تجويف الحُق. 4. **ضعف في الكتف أو الذراع:** * يمكن أن يؤدي عدم الاستقرار إلى ضعف في عضلات الكتف والذراع، مما يجعل من الصعب رفع الأشياء أو أداء المهام التي تتطلب قوة الكتف. * قد يواجه المريض صعوبة في الحفاظ على الذراع في وضع معين. 5. **نطاق حركة محدود:** * بعد نوبة خلع، قد يكون هناك نطاق حركة محدود ومؤلم في الكتف. حتى بين النوبات، قد يتجنب المريض حركات معينة خوفًا من الخلع. 6. **التنميل أو الوخز:** * في بعض الحالات، خاصةً بعد خلع كامل، قد يؤدي الضغط على الأعصاب المحيطة إلى تنميل أو وخز أو ضعف في الذراع أو اليد. هذه الأعراض تتطلب تقييمًا فوريًا. 7. **التشوه المرئي (Visible Deformity):** * في حالة الخلع الكامل، قد يكون هناك تشوه واضح في شكل الكتف، حيث يبدو رأس العضد بارزًا بشكل غير طبيعي أو أن الكتف يبدو مسطحًا. 8. **التورم والكدمات:** * بعد صدمة أو خلع حاد، قد يظهر تورم وكدمات حول منطقة الكتف. تتطلب هذه الأعراض اهتمامًا طبيًا، خاصةً إذا كانت متكررة أو مصحوبة بألم شديد أو ضعف عصبي. يتمتع الأستاذ الدكتور محمد هطيف بخبرة واسعة في تقييم هذه الأعراض وتشخيص عدم استقرار الكتف الأمامي بدقة، مما يضمن حصول المريض على الرعاية المناسبة في الوقت المناسب. ## تشخيص عدم استقرار الكتف الأمامي يعتمد التشخيص الدقيق لعدم استقرار الكتف الأمامي على مزيج من التاريخ المرضي المفصل، والفحص البدني الشامل، ودراسات التصوير المتقدمة. يحرص الأستاذ الدكتور محمد هطيف على اتباع نهج منهجي لتقييم كل مريض لتحديد السبب الجذري لعدم الاستقرار ومدى تلف الأنسجة. ### 1. التاريخ المرضي (Medical History) يبدأ التشخيص بسؤال المريض عن: * **طبيعة الإصابة الأولية:** كيف حدث الخلع الأول؟ هل كان نتيجة صدمة قوية؟ * **تكرار نوبات عدم الاستقرار:** كم مرة حدث الخلع أو الخلع الجزئي؟ * **الأعراض الحالية:** الألم، الفرقعة، الشعور بعدم الاستقرار، التنميل، والضعف. * **الأنشطة المسببة:** ما هي الحركات أو الأوضاع التي تثير الأعراض أو تزيد من خطر الخلع؟ * **العمر ومستوى النشاط:** هل المريض رياضي؟ ما هي متطلباته الوظيفية أو الرياضية؟ * **التاريخ العلاجي السابق:** هل تلقى المريض علاجًا تحفظيًا أو جراحيًا سابقًا؟ ### 2. الفحص البدني (Physical Examination) يقوم الأستاذ الدكتور محمد هطيف بإجراء فحص شامل للكتف يتضمن: * **المعاينة:** البحث عن أي تشوهات مرئية، تورم، أو كدمات. * **تقييم نطاق الحركة:** قياس مدى قدرة المريض على تحريك الكتف في جميع الاتجاهات (الرفع، الدوران، التمديد). * **اختبار القوة:** تقييم قوة عضلات الكتف والذراع. * **الفحص العصبي الوعائي:** التأكد من سلامة الأعصاب والأوعية الدموية في الذراع. * **الاختبارات الخاصة بالاستقرار:** * **اختبار التحميل والإزاحة (Load and Shift Test):** يقوم الطبيب بتثبيت لوح الكتف ويدفع رأس عظم العضد إلى الأمام والخلف لتقييم مدى إزاحته. يتم تصنيف الإزاحة إلى درجات: * **الدرجة 0:** إزاحة طفيفة جدًا. * **الدرجة 1:** ينتقل رأس العضد إلى حافة الحُق. * **الدرجة 2:** ينتقل رأس العضد فوق حافة الحُق ولكنه يعود تلقائيًا. * **الدرجة 3:** ينخلع رأس العضد ولا يعود تلقائيًا. * **علامة التلم (Sulcus Sign):** يسحب الطبيب الذراع لأسفل بينما المريض واقف ومرتاح. إذا ظهر انخفاض (تلم) بين الأخرم ورأس العضد بمقدار 2 سم أو أكثر، فهذا يشير إلى رخاوة في الرباط الحقاني العضدي العلوي. * **اختبار الخوف وإعادة التموضع (Apprehension-Relocation Test):** يضع الطبيب ذراع المريض في وضعية رفع 90 درجة ودوران خارجي. إذا شعر المريض بألم أو إحساس بخلع وشيك (علامة خوف إيجابية)، فهذا يشير إلى عدم استقرار أمامي. ثم يقوم الطبيب بالضغط على رأس العضد للخلف، فإذا شعر المريض بالراحة، فهذا يؤكد التشخيص. ### 3. دراسات التصوير (Imaging Studies) تلعب الأشعة دورًا حيويًا في تحديد مدى الإصابة وتوجيه العلاج: * **الأشعة السينية (X-rays):** تُظهر صور الأشعة السينية العظام وقد تكشف عن كسور في حُق الكتف أو رأس عظم العضد (مثل إصابة هيل-ساكس)، أو علامات فقدان العظم المزمن. * **التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) أو الرنين المغناطيسي مع صبغة (MRA):** يوفر صورًا مفصلة للأنسجة الرخوة مثل الأربطة، الشفا الحقاني، والمحفظة المفصلية. يمكن أن يكشف عن تمزقات بانكارت، وإصابات هيل-ساكس، ومدى تلف الأنسجة الرخوة الأخرى. * **التصوير المقطعي المحوسب (CT Scan) أو التصوير المقطعي ثلاثي الأبعاد (3D CT Scan):** يُعد التصوير المقطعي المحوسب هو الأداة الأكثر دقة لتقييم فقدان العظم في حُق الكتف ورأس عظم العضد. يمكنه قياس نسبة فقدان العظم بدقة، وهو أمر حاسم في تحديد ما إذا كانت هناك حاجة لإجراء جراحي لإعادة بناء العظم. 

صورة توضح حالة كتف مع خلع جزئي وإصابة هيل-ساكس صغيرة، دون فقدان كبير للعظم في الحُق.

من خلال هذا التقييم الشامل، يستطيع الأستاذ الدكتور محمد هطيف تحديد درجة عدم استقرار الكتف، وتحديد ما إذا كان فقدان العظم موجودًا، وتقدير حجمه، مما يمكنه من وضع خطة علاجية فردية ومثلى لكل مريض. ## خيارات علاج عدم استقرار الكتف الأمامي يعتمد اختيار العلاج الأنسب لعدم استقرار الكتف الأمامي على عدة عوامل، بما في ذلك عمر المريض، مستوى نشاطه، عدد مرات الخلع، ومدى تلف الأنسجة، وخاصة وجود وكمية فقدان العظم في حُق الكتف. يشدد الأستاذ الدكتور محمد هطيف على أهمية التقييم الدقيق لكل حالة لتصميم خطة علاجية مخصصة. ### 1. العلاج التحفظي (Conservative Treatment) يُعتبر العلاج التحفظي الخيار الأول في حالات الخلع الأولي أو في المرضى الذين يعانون من عدم استقرار خفيف وبدون فقدان كبير للعظم. * **الراحة وتعديل النشاط:** تجنب الأنشطة التي تثير الألم أو تزيد من خطر الخلع. * **العلاج الطبيعي (Physical Therapy):** يركز على: * تقوية العضلات المدورة للكتف والعضلات المحيطة بالكتف لزيادة الدعم الديناميكي للمفصل. * تحسين التحكم العضلي والتوازن. * استعادة نطاق الحركة الطبيعي تدريجيًا. * تعليم المريض تقنيات لتجنب الأوضاع الخطرة. * **الأدوية:** قد تُستخدم مسكنات الألم ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية لتخفيف الألم والتورم. ومع ذلك، في المرضى الشباب والرياضيين الذين يعانون من خلع متكرر أو فقدان عظمي كبير، غالبًا ما يكون العلاج التحفظي غير كافٍ، وتكون الجراحة هي الخيار الأكثر فعالية. ### 2. العلاج الجراحي (Surgical Treatment) تُقسم الخيارات الجراحية بشكل عام إلى إجراءات تعالج الأنسجة الرخوة بشكل أساسي، وإجراءات تتضمن إعادة بناء العظم. يعتمد الاختيار بشكل حاسم على درجة فقدان العظم في حُق الكتف. #### أ. إصلاح الأنسجة الرخوة (Soft Tissue Repair) تُستخدم هذه الإجراءات عندما يكون فقدان العظم ضئيلًا (أقل من 15% من عرض حُق الكتف). * **إصلاح بانكارت بالمنظار (Arthroscopic Bankart Repair):** * هو الإجراء الأكثر شيوعًا لعدم استقرار الكتف الأمامي. * يتم من خلال شقوق صغيرة باستخدام كاميرا وأدوات جراحية دقيقة. * يتم إعادة تثبيت الشفا الحقاني المتمزق (إصابة بانكارت) إلى حافة حُق الكتف باستخدام غرز خاصة ومراسي عظمية صغيرة. * **متى يُستخدم:** يُعد الخيار الأمثل للمرضى الذين يعانون من تمزق بانكارت دون فقدان كبير للعظم. * **إزاحة المحفظة المفصلية (Capsular Shift):** * غالبًا ما يُجرى هذا الإجراء جنبًا إلى جنب مع إصلاح بانكارت. * يتضمن شد وتضييق المحفظة المفصلية المتراخية لزيادة استقرار الكتف. * يُشار إلى الجمع بين إصلاح بانكارت وإزاحة المحفظة أحيانًا باسم "إصلاح الشفا الحقاني والمحفظة" (Capsulolabral Repair). 

صورة بالرنين المغناطيسي توضح كتفًا يعاني من عدم استقرار متكرر، لكن دون فقدان عظمي كبير في الحُق، مما يجعل إصلاح بانكارت مع إزاحة المحفظة خيارًا مناسبًا.

#### ب. إجراءات إعادة بناء العظم (Bony Reconstruction Procedures) تُصبح هذه الإجراءات ضرورية عندما يكون هناك فقدان كبير للعظم في حُق الكتف (أكثر من 20-25% من عرض حُق الكتف)، أو في حالات فشل جراحات الأنسجة الرخوة السابقة. في النطاق من 15% إلى 25%، قد تختلف الآراء، ويتطلب الأمر حكمًا سريريًا دقيقًا من قبل جراح خبير مثل الأستاذ الدكتور محمد هطيف. * **إجراء لاتارجيت (Latarjet Procedure):** * يُعد هذا الإجراء هو المعيار الذهبي لعلاج عدم استقرار الكتف المرتبط بفقدان العظم في حُق الكتف. * يتضمن نقل جزء صغير من عظم الغرابي (Coracoid process) مع الأوتار المرتبطة به (العضلة ذات الرأسين القصيرة والعضلة الغرابية العضدية) وتثبيته في الجزء الأمامي السفلي من حُق الكتف. * يعمل هذا الإجراء على زيادة سطح العظم في الحُق (تأثير الحاجز العظمي) ويوفر تأثير "الرافعة" الديناميكي من الأوتار المنقولة، مما يمنع رأس العضد من الخروج. * **متى يُستخدم:** يُعد الخيار المفضل للمرضى الذين يعانون من فقدان كبير للعظم في حُق الكتف، أو فشل جراحة بانكارت السابقة، أو الرياضيين الذين يمارسون رياضات الاحتكاك. 

صورة مقطعية (CT Scan) توضح فقدانًا كبيرًا للعظم في حُق الكتف، مما يجعل إجراء لاتارجيت هو الخيار العلاجي الأنسب.

* **إجراء بريستو (Bristow Coracoid Transfer):** * يشبه إجراء لاتارجيت ولكنه يتضمن نقل قطعة أصغر من عظم الغرابي وتثبيتها بشكل عمودي على حافة الحُق. يُفضل لاتارجيت عمومًا على بريستو بسبب نتائج أفضل وأقل مضاعفات. * **ترقيع العظم (Bone Grafting):** * في بعض الحالات المعقدة أو المراجعات الجراحية، قد يتم استخدام ترقيع عظمي (عادةً من عرف الحرقفة الداخلي) لملء العجز العظمي في حُق الكتف. يتميز عرف الحرقفة بتطابق شكله مع حُق الكتف، مما يجعله خيارًا فعالًا. * **تثبيت الكسر العظمي الحقاني (Glenoid ORIF):** * إذا كان هناك كسر عظمي كبير وواضح في حُق الكتف ناتج عن خلع حاد، فقد يتم تثبيت هذا الكسر جراحيًا باستخدام براغي أو مراسي لاستعادة استقرار الكتف. #### ج. إجراء ريمبليساج (Remplissage Procedure) * يُستخدم هذا الإجراء لمعالجة إصابات هيل-ساكس الكبيرة (الانخفاض العظمي في رأس عظم العضد). * يتضمن تثبيت جزء من المحفظة الخلفية وأوتار العضلات المدورة للكتف في تجويف إصابة هيل-ساكس، مما يملأ الانخفاض ويمنع رأس العضد من "التعشيق" مع حافة الحُق أثناء الدوران الخارجي. * غالبًا ما يُجرى جنبًا إلى جنب مع إصلاح بانكارت. #### د. الإجراءات التاريخية (Historical Procedures) بعض الإجراءات مثل بوتي-بلات (Putti-Platt) وماجنوسون-ستاك (Magnuson-Stack) كانت تُستخدم سابقًا ولكن تم استبدالها بتقنيات أكثر حداثة و"تشريحية" لأنها كانت تسبب قيودًا كبيرة في الدوران الخارجي للكتف وتصلبًا. 

تصوير سهمي للحُق يوضح فقدان عظمي بمقدار 8 ملم في الاتجاه الأمامي الخلفي، وهو ما يعادل حوالي 35% من الحُق، مما يستدعي إعادة بناء عظمي.

يُعد الأستاذ الدكتور محمد هطيف، بخبرته الواسعة في جراحة الكتف، الأقدر على تقييم حالة المريض بدقة وتحديد أفضل خيار علاجي، سواء كان إصلاحًا للأنسجة الرخوة أو إجراءً ---