قطع عظم الفخذ الداني: متى تكون هذه الجراحة المنقذة للورك ضرورية؟

الخلاصة الطبية السريعة: قطع عظم الفخذ الداني هو إجراء جراحي دقيق يهدف إلى إعادة توجيه الجزء العلوي من عظم الفخذ لتحسين تغطية رأس الفخذ وتوافق المفصل، مما يحافظ على الورك. يُجرى لعلاج حالات مثل خلل التنسج الوركي ونخر رأس الفخذ، ويُعد الأستاذ الدكتور محمد هطيف الرائد في هذا المجال بصنعاء، مقدماً رعاية متكاملة من التشخيص إلى التعافي.

مقدمة

يُعد مفصل الورك أحد أهم المفاصل في جسم الإنسان، فهو يتحمل جزءاً كبيراً من وزن الجسم ويساهم في الحركة اليومية. عندما يتعرض هذا المفصل لمشاكل تؤثر على توافقه أو تغطية رأس الفخذ، يمكن أن يؤدي ذلك إلى آلام مزمنة وتدهور تدريجي قد يصل إلى الفصال العظمي المتقدم. في مثل هذه الحالات، قد تكون الجراحة ضرورية للحفاظ على المفصل وتجنب الحاجة إلى استبدال كامل للمفصل.

إحدى هذه الجراحات المتقدمة والمنقذة للورك هي "قطع عظم الفخذ الداني" (Proximal Femoral Osteotomy)، وتحديداً "قطع العظم بين المدورين التقويمي" (Varus Intertrochanteric Osteotomy). تهدف هذه العملية إلى إعادة تشكيل الجزء العلوي من عظم الفخذ لتحسين العلاقة بين رأس الفخذ والتجويف الحقي، وبالتالي تخفيف الضغط على المفصل واستعادة وظيفته الطبيعية.

في هذه الصفحة الشاملة، سنستعرض كل ما تحتاج لمعرفته حول قطع عظم الفخذ الداني: ما هي هذه الجراحة، متى تُجرى، وكيف يمكن أن تساعد في استعادة جودة حياتك. ويسرنا أن نؤكد أن الأستاذ الدكتور محمد هطيف، بخبرته الواسعة وكفاءته العالية، يُعد المرجع الأول في صنعاء واليمن لإجراء هذه العمليات الدقيقة، مقدماً رعاية طبية متميزة تضمن أفضل النتائج للمرضى.

تعريف قطع عظم الفخذ الداني

قطع عظم الفخذ الداني، أو قطع العظم بين المدورين التقويمي، هو إجراء جراحي يتضمن إعادة توجيه الجزء العلوي من عظم الفخذ (الطرف الداني) بهدف تحسين تغطية رأس الفخذ بواسطة التجويف الحقي (الحُق) وزيادة توافق المفصل. يمكن أن تكون هذه الجراحة بمثابة عملية إعادة بناء أو عملية إنقاذ للمفصل، خاصة في الحالات التي لا يزال فيها الغضروف المفصلي بحالة جيدة نسبياً.

دواعي إجراء قطع عظم الفخذ الداني

يُعد قطع العظم بين المدورين التقويمي مفيداً في علاج مجموعة متنوعة من الحالات التي تؤثر على مفصل الورك، ومن أبرزها:

• خلل التنسج النمائي للورك (Developmental Dysplasia of the Hip - DDH): على الرغم من أنه غالباً ما يُستخدم بالاقتران مع قطع عظم الحوض، فقد أُبلغ عنه أيضاً كإجراء منفرد، خاصة لتحسين تغطية رأس الفخذ.
• نخر رأس الفخذ (Femoral Head Osteonecrosis): يمكن لقطع العظم أن يزيل الآفة النخرية المحددة من منطقة تحمل الوزن، مما يسمح للأنسجة السليمة بتحمل الضغط.
• الورك الأروح (Coxa Valga): خاصة عندما تقع النقرة (fovea) ضمن منطقة تحمل الوزن، مما يسبب ضغطاً غير طبيعي.
• خلل التنسج الخفيف في مشاشة رأس الفخذ (Mild Epiphyseal Dysplasia of the Femoral Head): عندما يكون الجزء الجانبي من رأس الفخذ سليماً.
• عدم توافق المفصل بعد الصدمات (Posttraumatic Joint Incongruence): نتيجة لإصابات سابقة أدت إلى تشوه في شكل المفصل.
• التهاب العظم والغضروف السالخ في رأس الفخذ (Osteochondritis Dissecans of the Femoral Head): حيث تنفصل قطعة من الغضروف والعظم أسفله.

الهدف الأساسي من هذه الجراحة هو تحسين أو الحفاظ على توافق مفصل الورك بشكل كافٍ، وهو المفتاح للحصول على نتائج جراحية مرضية وطويلة الأمد. يمكن استخدام تقنيات مختلفة لتصحيح عظم الفخذ الداني في المستويين الإكليلي والسهمي، بالإضافة إلى تحسين المحاذاة الدورانية.

التشريح الأساسي لمفصل الورك

لفهم أهمية قطع عظم الفخذ الداني، من الضروري الإلمام بالتشريح الأساسي لمفصل الورك.

مفصل الورك ووظيفته

مفصل الورك هو مفصل كروي حُقّي (enarthrodial)، متعدد المحاور، يربط بين عظم الحوض ورأس عظم الفخذ. يسمح هذا النوع من المفاصل بحركة واسعة في جميع الاتجاهات. يُعد التوافق الكافي للمفصل حاسماً لوظيفته الجيدة ونقل الأحمال الطبيعي عبره.

• الشفا الحقي (Acetabular Labrum): هو حلقة غضروفية تزيد من تغطية رأس الفخذ وتشارك في نقل الأحمال الطبيعي. بوجود الشفا، يتناسب أكثر من نصف رأس الفخذ داخل التجويف الحقي.
• رأس الفخذ (Femoral Head): مغطى بالغضروف المفصلي باستثناء النقرة (fovea)، وهي منطقة صغيرة في المنتصف.
• الحفرة الحُقية (Acetabular Fossa): الجزء المركزي والسفلي من التجويف الحقي، لا يشارك فسيولوجياً في نقل الأحمال.
• الشريان الفخذي المنعطف الإنسي (Medial Circumflex Femoral Artery): هو المصدر الرئيسي لإمداد رأس الفخذ بالدم. من الضروري حمايته أثناء إجراءات الحفاظ على الورك لتجنب المضاعفات الخطيرة مثل نخر رأس الفخذ.

الأسباب وعوامل الخطر المؤدية لخلل الورك

تتعدد الأسباب الكامنة وراء اختلال توافق مفصل الورك، والتي يمكن أن تكون خلقية (موجودة منذ الولادة) أو مكتسبة (تتطور لاحقاً في الحياة).

كيف يؤثر خلل التوافق على المفصل؟

يؤدي عدم توافق مفصل الورك إلى إجهاد عالٍ على الغضروف المفصلي، مما يهيئ المريض للإصابة بالفصال العظمي في مراحله النهائية. عندما تتجاوز قوى نقل الأحمال عبر مفصل الورك باستمرار الحدود الفسيولوجية للغضروف المفصلي، تصبح التغيرات التنكسية حتمية. إذا تُركت هذه الحالة دون علاج، فإنها تؤدي إلى فصال عظمي تقدمي، مما يسبب ألماً متزايداً وتدهوراً في وظيفة المفصل.

الأعراض والتشخيص السريري

تتطلب عملية تشخيص مشاكل الورك تقييماً شاملاً يشمل التاريخ المرضي والفحص البدني الدقيق.

التاريخ المرضي والفحص البدني

• التاريخ المرضي الشامل: يجب أخذ تاريخ طبي كامل للمريض. يُعد ألم الفخذ أهم الأعراض في اضطرابات الورك. يجب الاستفسار عن شدة الألم ومدته، التيبس، وتغير الوظيفة البدنية. كما يجب السؤال عن الإصابات السابقة، اضطرابات الورك في مرحلة الطفولة، واستخدام الكورتيكوستيرويدات كجزء من التاريخ الطبي ذي الصلة.
• الفحص العام للورك: يجب أن يشمل دائماً نطاق الحركة النشط والسلبي للمفصل، بالإضافة إلى فحص المشية ومقارنة طول الساقين.
• الفحص البدني الخاص: يتضمن أيضاً ما يلي:
  • اختبار الانحشار الأمامي (Anterior Impingement Test): يكون الاختبار إيجابياً إذا أدت الحركة السلبية إلى ألم في الفخذ، مما يشير إلى انحشار فخذي حقي عند الجدار الأمامي أو تمزق في الشفا.
  • اختبار الخوف (Apprehension Test): يكون الاختبار إيجابياً إذا اشتكى المريض من خلع وشيك للمفصل، مما يشير إلى عدم كفاية تغطية رأس الفخذ.

التشخيص بالصور والدراسات الأخرى

تُعد الفحوصات التصويرية حاسمة لتحديد طبيعة وشدة مشكلة الورك وتوجيه خطة العلاج.

الفحوصات التصويرية

• صورة الأشعة السينية الأمامية الخلفية (AP Radiograph) للحوض بالكامل: ضرورية لتحديد نوع المرض في رأس الفخذ أو عنق الفخذ. يُوضع المريض مع دوران داخلي للورك بمقدار 15 درجة لتعويض الانحراف الأمامي للفخذ.
  
• إسقاطات إضافية مفيدة:
  • منظر محوري (axial view).
  • منظر جانبي كاذب (false-profile view) كإسقاط جانبي حقيقي للتجويف الحقي.
  • منظر مائل (oblique view) للتجويف الحقي مماسياً لحافته العلوية الأمامية الإنسية.
  • صورة الأشعة السينية الأمامية الخلفية للورك في أقصى إبعاد قد تكون مفيدة أيضاً لتحديد الدرجة المثلى للتصحيح. إنها تحاكي الوضع بعد الجراحة لرأس الفخذ والتوافق المتوقع للمفصل.
    
• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) أو الأشعة المقطعية (CT) للحوض: اختيارية، وقد تقدم معلومات إضافية حول الآفات المصاحبة في الشفا أو الغضروف أو مدى ومرحلة نخر رأس الفخذ.
• صورة الأشعة السينية الأمامية الخلفية للحوض بعد الجراحة ومنظر عبر الطاولة للورك: مفيدة لتقييم التصحيح الجراحي.

شرح توضيحي للصور التشخيصية

FIG 1 • التصوير قبل الجراحة

• A. صورة أشعة سينية أمامية خلفية قياسية للحوض.
• B. منظر محوري.
• C. منظر جانبي كاذب لمريض يعاني من خلل تنسج الورك الخفيف.
• D. صورة أشعة سينية للحوض مع الوركين في أقصى إبعاد لتحديد الدرجة المثلى للتقوس (varization) ومحاكاة وضع الرأس والتغطية المتوقعة.
• E. التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للورك يمكن أن يوفر معلومات إضافية عن غضروف المفصل، الشفا، ونخر رأس الفخذ المحتمل المرتبط.

العلاج الجراحي: قطع عظم الفخذ الداني

عندما يصبح التدخل الجراحي ضرورياً، فإن التخطيط الدقيق والإجراءات المتقنة هي مفتاح النجاح. الأستاذ الدكتور محمد هطيف يتبع أحدث البروتوكولات العالمية لضمان أعلى مستويات الأمان والفعالية في جراحة قطع عظم الفخذ الداني.

التخطيط قبل الجراحة

يُعد الرسم التخطيطي قبل الجراحة إلزامياً. إنه يخدم لتحديد مستوى وموقع قطع العظم، بالإضافة إلى نقطة الدخول واتجاه الزرع (الغرسة) فيما يتعلق بالنقاط المرجعية التي يمكن تحديدها أثناء الجراحة. تتوفر أيضاً برامج حاسوبية تسمح بالتخطيط قبل الجراحة مباشرة على الصور الرقمية. يجب مراعاة تكبير الصور عند نقل التخطيط إلى الجراحة الفعلية، وينطبق ذلك على المسافات المقاسة وليس على الزوايا.

يركز الرسم على ما يلي:

• تحديد الحدبة اللامسمّاة (innominate tubercle) كنقطة مرجعية جانبية يمكن اكتشافها أثناء الجراحة.
• رسم قطع العظم المخطط له عمودياً على محور ساق الفخذ. يتم تحديد مستوى قطع العظم بالاستهداف نحو الامتداد القحفي للمدور الصغير.
• قياس المسافة بين قطع العظم والحدبة اللامسمّاة.
  
  
  TECH FIG 1 • A. يتم تحديد مستوى قطع العظم بالنسبة للحدبة اللامسمّاة (IT)، ونقطة الكثافة العظمية (D)، وموضع الشفرة مع زاوية التصحيح المطلوبة (α)، وبعد ذلك يمكن تحديد نقطة دخول الشفرة (E). تمثل المنطقة الرمادية قطع العظم المدوري الاختياري، والذي يوصى به فقط عندما تتجاوز زاوية التصحيح 25 درجة. B. الموضع النهائي للصفيحة بعد قطع العظم بين المدورين التقريبي بدون قطع عظم المدور. C. الموضع النهائي للصفيحة بعد قطع عظم المدور الإضافي.
• تحديد النقطة داخل ترابيق العظم الكثيفة لوضع الشفرة الأمثل.
• يتم تحديد موضع الشفرة الآن بواسطة تلك النقطة وزاوية التصحيح المحددة بالنسبة لقطع العظم المخطط له.
• تقاطع موضع الشفرة المخطط له والقشرة الجانبية يحدد نقطة دخول الشفرة. يتم قياس مسافتها إلى الحدبة اللامسمّاة بحيث يمكن إعادة إنتاجها أثناء الجراحة.
• يوصى بقطع عظم مدوري إضافي في الحالات التي تكون فيها زاوية التصحيح بين المدورين أكثر من 25 درجة.
• يجب أن يكون المدور المقطوع بسمك 10 ملم على الأقل. يجب أن تكون زاوية الوتد المستأصل مساوية لزاوية الاستئصال للسماح بتوضع دقيق لشظية المدور.

وضعية المريض أثناء الجراحة

تُفضل وضعية الاستلقاء الجانبي على الجانب المقابل، مما يسمح بالوصول غير المعوق إلى حقل العملية والحركة الحرة للساق المصابة. ومع ذلك، يفضل بعض الجراحين وضعية الاستلقاء على الظهر.

FIG 3 • A. مريض في وضع الاستلقاء الجانبي، مثبت بمساند للذراع والجانب. توضع وسادة رغوية بين الساقين. B. تُغطى الساق المصابة بشكل منفصل في كيس للسماح بحركة حرة لمفصل الورك. C. منظر لحقل العملية المُجهز، المتمركز فوق المدور الكبير.

يوصى بشدة باستخدام التنظير الفلوري (fluoroscopy) أثناء الجراحة. لذلك، يجب استخدام طاولة جراحية شفافة للأشعة، ويجب فحص وضع ذراع C ومكثف الصورة قبل التغطية المعقمة.

المدخل الجراحي

يستخدم الإجراء القياسي مدخلاً جانبياً مع فصل عضلة المتسعة الوحشية (vastus lateralis) بشكل حرف L، مما يزيد الفجوة الإنسية للعضلات المبعدة. اختيارياً، يمكن أيضاً استخدام مدخل عبر الألوية (transgluteal approach). يسمح هذا المدخل برؤية أفضل لمحفظة المفصل الأمامية. ومع ذلك، لا يوصى بهذا المدخل عندما يكون قطع عظم المدور الكبير مخططاً له.

TECH FIG 2 • المدخل الجراحي

• A. يبدأ الشق الجلدي المتمركز فوق المدور الكبير، من 3 إلى 4 سم قحفياً من طرف المدور ويصل إلى 20 إلى 30 سم بعيداً على طول محور الفخذ.
• B. منظر داخل الجراحة للشق. يتم تحديد المدور الكبير كعلامة تشريحية.
• C. يتم إجراء بضع اللفافة (fasciotomy) طولياً بالنسبة لمحور الفخذ.
• D. بعد سحب اللفافة، يتم كشف المدور الكبير.
• E. فصل عضلة المتسعة الوحشية بشكل حرف L عند منشئها.
• F. المدخل عبر الألوية كخيار بديل.
• G. يسمح هذا المدخل برؤية أفضل للمحفظة الأمامية.
  
  
  
  

إذا وُضع الشق في مكان أمامي جداً، فقد يقطع عضلة اللفافة المتسعة. وإذا وُضع في مكان خلفي جداً، فقد تُقطع عن طريق الخطأ الجزء القحفي من عضلة الألوية الكبرى.

تُفصل عضلة المتسعة الوحشية عند منشئها بشكل حرف L، مما يزيد الفجوة الإنسية للعضلات المبعدة. تُفصل العضلة عن اللفافة عند الحافة الخلفية بسكين ومصعد سمحاقي عريض حتى يتم كشف الجانب الوحشي بالكامل من عظم الفخذ. تُسحب العضلة المتحركة للأمام لكشف الجانب الوحشي من عظم الفخذ حتى الشرايين الثاقبة الأولى، والتي توجد عادة على بعد 8 إلى 10 سم بعيداً عن الحدبة اللامسمّاة. تُربط الأوعية.

يمكن استخدام مدخل عبر الألوية كبديل. هنا، تُفصل الجزء الأمامي من عضلة الألوية الوسطى والجزء الأمامي من عضلة الألوية الصغرى، ويُستمر الشق في المتسعة الوحشية. يُقطع درج في الاتجاه الخلفي بين العضلتين، مما يسمح بالحفاظ على الاستمرارية بين كلتا الألويتين والمتسعة الوحشية. أثناء فصل عضلة الألوية الوسطى، يجب الانتباه إلى الفرع العصبي الذي يغذي عضلة اللفافة المتسعة، والذي يعبر 3 إلى 5 سم قحفياً من نقطة الإدخال.

تقنيات الجراحة المتقدمة

تتطلب جراحة قطع عظم الفخذ الداني دقة عالية ومهارة جراحية فائقة، وهو ما يتميز به الأستاذ الدكتور محمد هطيف وفريقه.

1. وضع قناة الشفرة

يُجرى بضع المحفظة الأمامي (anterior capsulotomy) بما يتماشى مع عنق الفخذ ويُمد إلى الشفا، الذي يُحافظ عليه. هذا المدخل لا يؤثر على إمداد رأس الفخذ بالدم. يُسهل بضع المحفظة وكشف عنق الفخذ ورأسه بإدخال ما يصل إلى ثلاث مبعدات هوهمان (Hohmann retractors) بحجم 8 مم، والتي تُدخل على حافة التجويف الحقي مباشرة فوق الشفا مع ثني الورك قليلاً. في هذا الوقت، إذا دُوّرت الساق خارجياً، يمكن رؤية مباشرة للانحراف الأمامي للفخذ وجزء من الغضروف المفصلي.

عند مستوى نقطة دخول الشفرة، التي حُددت في الرسم التخطيطي قبل الجراحة بالنسبة للحدبة اللامسمّاة، تُصنع نافذة قشرية بقياس 15 × 5 مم. تقع هذه النافذة بالكامل تقريباً أمام خط وهمي يقسم الجانب الوحشي للمدور الكبير إلى جزأين متساويين. يوصى بوضع علامة مسبقة للنافذة بالمشرط أو مبضع العظم.

يمكن الآن قياس اتجاه الشفرة، الذي حُدد أيضاً بالرسم التخطيطي قبل الجراحة، باستخدام ألواح تحديد المواقع المربعة وتحديده بسلك K يُدخل في المدور قحفياً للنافذة القشرية.


TECH FIG 3 • A. بضع المحفظة الأمامي بما يتماشى مع عنق الفخذ. بعد رؤية الانحراف الأمامي لعنق الفخذ، تُصنع نافذة قشرية عند نقطة دخول الشفرة. B. وضع سلكين K يظهر الاتجاه المطلوب للشفرة، الذي على طوله تُدخل إزميل التثبيت في النافذة القشرية.

يُوضع سلك K إضافي على طول عنق الفخذ ويُدفع في رأس الفخذ للإشارة إلى الانحراف الأمامي للعنق. لا ينبغي إجراء القياس قريباً جداً من منشأ عضلة المتسعة الوحشية لأن قطر عظم الفخذ يتناقص بشكل كبير على مسافة 2 إلى 3 سم.

يُدخل إزميل التثبيت على شكل حرف U في النوافذ القشرية بالاتجاه المحدد بواسطة سلكي K. يوصى بإدخال الإزميل فقط بعد أن يكتسب بعض الثبات. ثم يُفحص الموضع في جميع المستويات ويُعدل الإزميل إذا لزم الأمر. يُدفع إزميل التثبيت تحت تحكم مستمر لجميع المحاذاة الثلاثة في عنق الفخذ ورأسه حتى يتم الوصول إلى العمق المطلوب (عادة 50 إلى 60 مم). قبل إجراء قطع العظم، يُسحب الإزميل قليلاً لتسهيل إزالته لاحقاً.

2. قطع العظم

يُحدد مستوى قطع العظم بالنسبة للحدبة اللامسمّاة، وفقاً للرسم التخطيطي قبل الجراحة. يغني الرسم الدقيق عن الحاجة إلى جس المدور الصغير. يُوضع سلكي K في عظم الفخذ باتجاه أمامي خلفي، أحدهما قحفي والآخر بعيد عن قطع العظم المخطط له للسماح بإعادة المحاذاة الدورانية لاحقاً.

TECH FIG 4 • A. بعد وضع سلكين K متوازيين قحفياً وبعيداً عن قطع العظم المخطط له للتحكم الدوراني لاحقاً، يُجرى قطع العظم تحت حماية الأنسجة الرخوة المحيطة. B. إدخال إزميل عريض لفتح قطع العظم. يُستخدم الإزميل وقدم المريض كرافعات لتحريك الشظايا.

يُجرى قطع العظم عمودياً على المحور الطولي لعظم الفخذ تحت ري مستمر. يجب حماية الأنسجة الرخوة المحيطة، خاصة الخلفية، بمبعدات غير حادة.

يمر الشريان الفخذي المنعطف الإنسي على بعد حوالي 15 مم قحفياً من المدور الصغير، بالقرب من العظم، ويمكن أن يُصاب بسهولة. إذا أُجري قطع عظم مدوري إضافي، فقد تُقطع المفاغرات من الشريان الحرقفي الداخلي، مما يسبب حتماً نخر رأس الفخذ. لذلك، يوصى بقطع القشرة الأمامية أولاً وإكمال قطع العظم خلفياً بعد ذلك.

يُدخل إزميل عريض (20 مم) لفتح فجوة قطع العظم. يُستخدم الإزميل وقدم المريض كرافعات لتحريك الشظايا في اتجاهين متعاكسين. يجب تجنب التلاعب بإزميل التثبيت في عنق الفخذ لأن ذلك قد يؤدي إلى ارتخاء.

3. إدخال الشفرة

قبل سحب إزميل التثبيت، يجب أن تكون لوحة الشفرة جاهزة للتركيب على أداة الإدخال. يجب أن تكون الشفرة وأداة الإدخال متوازيتين. لأول 2 إلى 3 سم، تُدفع الشفرة يدوياً بدفعات متكررة.

TECH FIG 5 • A. إدخال الشفرة في القناة التي شكلها إزميل التثبيت. B. لآخر 10 مم، تُدفع الشفرة بالمطرقة.

طالما أن الشفرة تتبع القناة، يجب أن يكون التقدم سهلاً. إذا زادت القوة اللازمة لإدخال الشفرة بشكل كبير، يجب إزالة اللوحة، وإعادة إدخال إزميل