الخلاصة الطبية السريعة: خلل التنسج النمائي للورك حالة تؤدي إلى خشونة مبكرة في مفصل الورك وتتطلب استبدالاً كلياً للمفصل كحل جراحي فعال يعالج الألم ويحسن الوظيفة. الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء يقدم أحدث التقنيات والخطط العلاجية المتكاملة لضمان أفضل النتائج للمرضى، مع التركيز على التخطيط الدقيق والرعاية الشاملة.

استبدال مفصل الورك الكلي الناجح في خلل التنسج النمائي للورك: دليل شامل من الأستاذ الدكتور محمد هطيف

مقدمة عن خلل التنسج النمائي للورك وعلاجه

يُعد خلل التنسج النمائي للورك (DDH) حالة طبية معقدة تؤدي إلى تطور مبكر لالتهاب المفاصل التنكسي (الخشونة) في مفصل الورك. تمثل هذه الحالة تحديًا كبيرًا لجراحي العظام المتخصصين في إعادة بناء الورك، خاصة وأنها تتميز بمجموعة واسعة من التشوهات التشريحية ونقص في العظام، بالإضافة إلى ارتفاع معدل المضاعفات لدى المرضى صغار السن والنشطين.

في الحالات الخفيفة التي لا تتعدى فيها التشوهات كونها طفيفة، يمكن علاج خلل التنسج النمائي للورك بنجاح من خلال عملية استبدال مفصل الورك الكلي القياسية، مع الأخذ في الاعتبار المشكلات النادرة التي قد تواجهنا. أما في الحالات الأكثر شدة، فإن التشوهات التشريحية الواضحة، مثل نقص تنسج الحق الحقي (تجويف الورك)، وزيادة ميل عنق عظم الفخذ للأمام، واختلاف طول الساقين مع ارتفاع المدور الكبير، تتطلب تدخلًا دقيقًا لمعالجتها بنجاح وإعادة بناء مفصل الورك. في الواقع، أوصى بعض الخبراء في الماضي بتجنب الجراحة التعويضية لهؤلاء المرضى.

يُعتبر خلل التنسج النمائي للورك، بحد ذاته، السبب الأكثر شيوعًا وربما الأقل تشخيصًا لالتهاب المفاصل التنكسي في الورك. فإذا لم يتم تقدير حالات خلل التنسج الخفية بشكل صحيح، فقد يؤثر ذلك سلبًا على نتائج الغرسات التي تعمل بشكل جيد، حيث يبلغ خطر فشل الاستبدال السطحي 3.2% في حالات خلل التنسج النمائي للورك مقارنة بـ 2.0% في حالات التهاب المفاصل التنكسي.

يُشدد الأستاذ الدكتور محمد هطيف، استشاري جراحة العظام الرائد في صنعاء واليمن، على أن الاختيار المناسب للزرعات والتقنية الجراحية الدقيقة لهما أهمية قصوى في ضمان أطول عمر ممكن للزرعة لدى هذه الفئة الشابة نسبيًا من المرضى. يقدم هذا الدليل نظرة شاملة على الصعوبات المتأصلة في إجراء استبدال مفصل الورك الكلي في حالات خلل التنسج النمائي للورك، ويعرض الأستاذ الدكتور محمد هطيف التقنيات المفضلة لديه والتي أثبتت نجاحها الباهر في مستشفى السبعين بصنعاء.

فهم تشريح مفصل الورك المصاب بخلل التنسج

يُعد فهم التشريح المعقد لمفصل الورك المصاب بخلل التنسج أمرًا بالغ الأهمية لتحقيق إعادة بناء ناجحة. يوضح الأستاذ الدكتور محمد هطيف أن هناك تشوهات مميزة تؤثر على جانبي المفصل، الحق الحقي وعظم الفخذ.

التشوهات في جانب الحق الحقي

• مركز الورك المرتفع : غالبًا ما يكون مركز الورك أعلى من الطبيعي.
• جودة العظام الضعيفة : تكون العظام المحيطة بالحق الحقي ذات جودة رديئة.
• حجم المكونات الصغيرة : غالبًا ما تكون المكونات المطلوبة صغيرة الحجم وقد لا تتوفر في جميع أنظمة الغرسات.
• العمق والنقص : يكون الحق الحقي دائمًا سطحيًا وناقصًا في الجزء الأمامي والأمامي العلوي.
• خلع الورك المرتفع : في حالات الخلع المرتفع، تكون العظم المركزي للحق الحقي رقيقًا جدًا، ويكون الحق الحقي مائلاً للأمام (anteverted) وسطحيًا جدًا من الأمام إلى الخلف.

المشاكل في جانب عظم الفخذ

تعتبر مشاكل عظم الفخذ صعبة بنفس القدر:

• قصر عنق الفخذ : يكون عنق عظم الفخذ قصيرًا.
• القناة المستقيمة الصغيرة : توجد قناة عظمية صغيرة ومستقيمة.
• ميل عنق الفخذ للأمام (Anteversion) : غالبًا ما يكون عنق الفخذ مائلاً للأمام بشكل ملحوظ، تتراوح الزاوية من عشرة إلى ستين درجة.
• ميزة القناة المستقيمة : على الرغم من صغرها، فإن القناة المستقيمة تعتبر ميزة في إعادة البناء لأنها تسهل عملية تقصير الفخذ.
• زاوية عنق الفخذ والجذع : على الرغم من أن زاوية عنق الفخذ والجذع تظهر أكثر اتساعًا في الأشعة السينية مع تفاقم خلل التنسج، فقد أظهرت بعض الدراسات انخفاضًا في هذه الزاوية مع تفاقم خلل التنسج، مما له أهمية في إعادة البناء لتعديل الإزاحة وطول الساق.
• شكل القناة غير الطبيعي : يصبح شكل القناة أكثر تشوهًا كلما تفاقم الخلع الجزئي.
• التشوه الأساسي في الفخذ : يتمثل التشوه الأساسي في الفخذ في الدوران الديابيزي بين المدور الأصغر والبرزخ.

الشكل 25.1 : قد يكون عنق الفخذ في خلل التنسج مائلاً للأمام من عشر إلى ستين درجة.

الأنسجة الرخوة المتأثرة

يوضح الأستاذ الدكتور محمد هطيف أن الأنسجة الرخوة تتأثر أيضًا بشكل كبير في حالات خلل التنسج النمائي للورك، مما يزيد من تعقيد الجراحة:

• تقصير العضلات : تصبح أوتار الركبة، العضلات المقربة، والعضلات الرباعية الرؤوس قصيرة.
• تضخم وتقصير العضلة القطنية : تكون العضلة القطنية متضخمة وقصيرة.
• تضخم وتشوه المحفظة : تكون محفظة المفصل متضخمة ومشوهة.
• الدوارات الأفقية : تكون العضلات الدوارة أفقية وتميل إلى الأسفل.
• تقصير العصب الوركي : يكون العصب الوركي قصيرًا.
• تشوهات الأعصاب والأوعية الدموية : على الرغم من أن تشريح العصب الفخذي والشريان الفخذي العميق قد يكون غير طبيعي، إلا أن العناية الكافية أثناء الجراحة تقلل من أهمية هذه المشكلة مقارنة بالهياكل الخلفية.

إن فهم هذه التشوهات التشريحية الدقيقة هو حجر الزاوية في التخطيط الجراحي الناجح، وهو ما يتقنه الأستاذ الدكتور محمد هطيف بخبرته الواسعة في صنعاء.

دواعي استبدال مفصل الورك في حالات خلل التنسج

تعتبر الأسباب الرئيسية التي تدفع المرضى إلى طلب جراحة استبدال مفصل الورك الكلي في حالات خلل التنسج النمائي للورك هي الألم الشديد والإعاقة الوظيفية . يرى الأستاذ الدكتور محمد هطيف أن دواعي إعادة بناء الورك في هذه الفئة من المرضى لا تختلف جوهريًا عن الدواعي المعتادة لعمليات استبدال الورك الروتينية.

الأسباب الرئيسية لطلب الجراحة

• تخفيف الألم : الغالبية العظمى من المرضى يلتمسون الجراحة أساسًا لتخفيف الألم المزمن والموهن الذي يؤثر على جودة حياتهم اليومية.
• تحسين الأنشطة اليومية : يذكر المرضى غالبًا أن التدخل الجراحي ضروري بسبب تأثير الألم والإعاقة على قدرتهم على أداء الأنشطة اليومية البسيطة.
• عوامل مساهمة أخرى : تساهم شدة واختلاف طول الساقين، وظيفة الركبة، وتعويض العمود الفقري القطني، والتنكس، في الدافع نحو الجراحة.

معالجة المفاهيم الخاطئة

يشير الأستاذ الدكتور محمد هطيف إلى أن الفكرة القديمة التي تقول إن المرضى الذين يعانون من خلع ورك كلي ثنائي يسيرون بصعوبة ولكنهم لا يعانون من ألم كبير ويمكنهم العمل بشكل جيد لعقود دون الحاجة إلى إعادة بناء، هي فكرة عفا عليها الزمن. فمن خلال خبرته في صنعاء، يؤكد أن هؤلاء المرضى غالبًا ما يخضعون لعمليات إعادة البناء ويبلغون عن نتائج جيدة أو ممتازة.

التحديات في حالات خلل التنسج الشديد

في حالات خلل التنسج النمائي للورك الشديدة لدى البالغين، تكون التغيرات الشعاعية دراماتيكية مع وجود ورك مرتفع ولكن بدون خشونة واضحة. ومع ذلك، فإن عدم وجود خشونة لا يعني بالضرورة أنهم لا يعانون من الألم كسبب أساسي للتدخل. في هؤلاء المرضى، يُعد عدم تساوي طول الساقين مشكلة رئيسية، ويجب تقديم المشورة الدقيقة حول ما يمكن تحقيقه بشكل معقول. غالبية هؤلاء المرضى صغار السن، وغالبًا ما يكونون قد أجروا عمليات جراحية سابقة، مما قد يؤثر على عمر إعادة البناء.

أهمية المشورة قبل الجراحة

تعتبر بعض السمات مهمة بشكل خاص في المشورة قبل الجراحة لهذه الفئة من المرضى الذين يراجعون جراح العظام في سن مبكرة. قد يتطور فقدان مساحة المفصل نتيجة للتشوه النمائي بسرعة، ولكن من المهم إطالة عمر مفصل الورك الطبيعي لأطول فترة ممكنة من خلال استخدام الوسائل غير الجراحية.

في الأشكال الشديدة من هذا الاضطراب، يجب أن يكون هناك اعتراف واضح بخطر زيادة المضاعفات وتعقيد الجراحة. يُعد عدم التئام قطع العظم الفخذي وزرع الحق الحقي من الاعتبارات الخاصة. كما أن شلل العصب الوركي والفخذي يرتبط بكمية وطريقة إطالة الساق التي يتم محاولتها.

باختصار، يجب أن تكون دواعي الجراحة واضحة في أذهان كل من الجراح والمريض، ويجب أن تكون هناك مشورة شاملة فيما يتعلق بالمخاطر العامة والخاصة. يحرص الأستاذ الدكتور محمد هطيف في عيادته بصنعاء على توفير هذه المشورة الشاملة لضمان اتخاذ القرار الأنسب لكل مريض.

تصنيف خلل التنسج النمائي للورك

يُظهر خلل التنسج النمائي للورك (DDH) طيفًا واسعًا من التشوهات، كل منها يحمل صعوباته المتأصلة. لذلك، أصبح نظام التصنيف ضروريًا لمقارنة البيانات من الدراسات المختلفة وفهم مدى تعقيد كل حالة.

أنظمة التصنيف

لقد وُصفت العديد من أنظمة التصنيف، ولكن لا تزال هناك حاجة واضحة لنظام مقبول عالميًا حتى يتمكن جميع الباحثين من الإبلاغ عن نتائجهم بلغة مشتركة. في الوقت الحالي، يقترب نظام تصنيف كرو وزملاؤه (Crowe et al.) من تلبية هذه الحاجة، خاصة فيما يتعلق بالتقسيم الطبقي لتقييم النتائج. يفضّل الأستاذ الدكتور محمد هطيف هذا النظام في ممارسته بصنعاء لشموليته وفعاليته.

في جميع التقييمات الشعاعية لخلل التنسج النمائي للورك تقريبًا، يمكن تحديد ارتفاع الحوض، ونقطة التقاء الرأس والعنق، ونقطة "الدمعة" (teardrop). قام كرو وزملاؤه بتصنيف الورك المصاب بخلل التنسج شعاعيًا إلى أربع فئات بناءً على مدى الهجرة القريبة لرأس الفخذ.

كان يُقدر أن الارتفاع الطبيعي لرأس الفخذ يبلغ 20% من ارتفاع الحوض. وقد ميزوا فئاتهم بناءً على المسافة من أسفل نقطة الدمعة إلى نقطة التقاء الرأس والعنق. في الوركين الطبيعيين، تكون هذه العلامات تقريبًا في نفس المستوى.

يمكن بعد ذلك التعبير عن الهجرة القريبة لرأس الفخذ كنسبة مئوية من ارتفاع الحوض أو كنسبة مئوية من ارتفاع رأس الفخذ:

1. الفئة الأولى (Class I) : تمثل إزاحة قريبة أقل من 10% من ارتفاع الحوض، أو بعبارة أخرى، خلعًا جزئيًا لرأس الفخذ أقل من 50% من ارتفاع رأس الفخذ.
2. الفئة الثانية (Class II) : تمثل إزاحة قريبة تتراوح من 10% إلى 15% من ارتفاع الحوض، أو من 50% إلى 75% من ارتفاع رأس الفخذ.
3. الفئة الثالثة (Class III) : تتراوح القيم من 15% إلى 20% من ارتفاع الحوض، أو من 75% إلى 100% من ارتفاع رأس الفخذ.
4. الفئة الرابعة (Class IV) : تُخصص عندما تكون الهجرة القريبة أكثر من 20% من ارتفاع الحوض، أو أكثر من 100% من ارتفاع رأس الفخذ.

قدم هارتوفيلاكيديس وزملاؤه (Hartofilakidis et al.) تصنيفًا بسيطًا وفعالًا لخلل التنسج النمائي للورك لدى البالغين. وُصفت ثلاث فئات:

1. خلل التنسج (Dysplasia) : يكون رأس الفخذ مخلوعًا جزئيًا ولكنه لا يزال ضمن الحق الحقي الأصلي (الحقيقي). عادة ما يكون هناك نقص قطعي علوي وحق حقي سطحي بسبب نتوء عظمي يغطي الحفرة الحقية.
2. الخلع الجزئي (Subtotal Dislocation) : يتمفصل رأس الفخذ مع حق حقي كاذب يتداخل جزئيًا مع الحق الحقيقي. يوجد نقص قطعي أمامي وخلفي، ويكون للحق الحقي فتحة ضيقة وعمق غير كافٍ. في ثلاثة أرباع حالات الخلع الجزئي، يُلاحظ ميل أمامي للحق الحقي.
3. الخلع العالي أو الكلي (High or Total Dislocation) : يكون رأس الفخذ علويًا وخلفيًا ويتمفصل مع تجويف في جناح الحق الحقي. يكون الحافة الكاملة للحق الحقيقي ناقصة، ويكون الحق الحقي مائلاً للأمام بشكل مفرط، ويفتقر إلى العمق، وله فتحة ضيقة. يقع مخزون العظام بشكل أساسي في الجزء العلوي الخلفي.

يُعد نظام تصنيف كرو وزملاؤه الأكثر استخدامًا على نطاق واسع ويتيح مقارنة حالات المرضى والعلاجات الجراحية والنتائج، ولهذه الأسباب يفضله الأستاذ الدكتور محمد هطيف في تقييم وعلاج مرضاه في صنعاء.

التقنية الجراحية لاستبدال مفصل الورك في خلل التنسج

تتطلب جراحة استبدال مفصل الورك الكلي في حالات خلل التنسج النمائي للورك خبرة ودقة فائقتين. يتبع الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء منهجًا شاملاً يبدأ بالتخطيط الدقيق ويمتد إلى التقنيات الجراحية المتقدمة لضمان أفضل النتائج للمرضى.

التخطيط الدقيق قبل الجراحة (القولبة)

يعتبر التخطيط الدقيق قبل الجراحة أمرًا أساسيًا لتقييم طول الساق، والحاجة إلى قطع العظم (osteotomy)، وتطعيم العظام. كما أنه حيوي لضمان توفر الأطراف الاصطناعية المحددة التي قد لا تكون متوفرة بشكل روتيني.

• الأشعة السينية والتصوير المقطعي : يمكن استكمال الأشعة السينية العادية بلقطات جوديت (Judet views) لتحديد طبيعة نقص تنسج الحق الحقي. تُعد فحوصات التصوير المقطعي المحوسب (CT) مفيدة في تقييم تغطية الحق الحقي وميله. وقد استخدم البعض فحوصات CT في التحديد الدقيق لعدم تساوي طول الساق وفي تصميم زرعات فخذية مخصصة.
• أهمية القولبة : في التخطيط لاستبدال مفصل الورك الكلي لعلاج خشونة المفصل الناتجة عن خلل تنسج الورك أو خلعه، تُعد القولبة التفصيلية أمرًا حيويًا، حيث توفر فحصًا لاختيار الطرف الاصطناعي المستخدم وتؤثر على النهج الجراحي المتبع.

• تخطيط الحق الحقي : في جانب الحق الحقي، يجب تحديد موضع الحق الحقي الحقيقي، ويجب اتخاذ قرار بشأن محاولة استعادة الحق الحقي إلى موقعه الأصلي. بمجرد تخطيط موضع الكأس، يمكن تحديد مقدار الإطالة المقترحة، ويمكن تحديد متطلبات قطع العظم الفخذي.

يجب أيضًا تحديد درجة ميل الحق الحقي للأمام، وكذلك مدى كفاية مخزون العظام لتثبيت وتغطية مرضية. يجب صياغة خطة تشمل تقدير حجم المكون المراد استخدامه، والطريقة المفضلة للتثبيت، والحاجة إلى تطعيم العظام والمعدات الخاصة.

• تخطيط عظم الفخذ : في جانب عظم الفخذ، يجب تقييم حجم قناة الفخذ والحاجة إلى مكونات خاصة أو مخصصة. يجب إيلاء اهتمام خاص للحاجة إلى أقطار داخلية أصغر للكأس ورؤوس الفخذ، حيث قد لا تكون هذه جزءًا من المعدات القياسية للعديد من المستشفيات.

يؤمن الأستاذ الدكتور محمد هطيف بأن القولبة كجزء من التقييم قبل الجراحة لا غنى عنها. يجب أن تشمل دائمًا القرارات المتعلقة بتأمين كشف واسع وآمن، وحلول المشكلات التي يطرحها الحق الحقي ناقص التنسج أو المشوه، وعلاج عظم الفخذ المشوه أو ناقص التنسج، وتقييم ومساواة أي تفاوت في طول الأطراف، واستعادة وظيفة العضلات المبعدة.

نصائح وحيل الأستاذ الدكتور محمد هطيف للتخطيط (القولبة)

يشارك الأستاذ الدكتور محمد هطيف خبرته في القولبة، مؤكداً أنها ليست دقيقة تمامًا وعادة ما تتم على الجانب الطبيعي. ومع ذلك، في حالات خلل التنسج النمائي للورك، يتم القولبة على الجانب المرضي لأنه يختلف كثيرًا عن الورك الطبيعي. الغرض الأساسي من القولبة هو جعلك تفكر في المشاكل وبالتالي تتوقع المشكلات الجراحية.

• الأشعة السينية المطلوبة : من المهم الحصول على صورة شعاعية أمامية خلفية (AP X-ray) متمركزة على الارتفاق العاني (الشكل 25.2)، وصورة أمامية خلفية وجانبية للجانب المراد إجراء العملية عليه.

• أدوات القولبة : يستخدم الأستاذ الدكتور محمد هطيف قلم "Chinagraph" الأبيض حيث أن الألوان الأخرى تحجب الأشعة السينية.
• مثال عملي : يوضح حالة مريضة تبلغ من العمر 35 عامًا تعاني من خلل تنسج نمائي للورك من الفئة الرابعة (Crowe IV DDH) في الجانب الأيسر، وقد أجرت سابقًا عملية قطع عظم الفخذ (الشكل 25.3 والشكل 25.4).

الشكل 25.2 : يتم القولبة لخلل تنسج الورك على الجانب المرضي.

الشكل 25.3 : صورة شعاعية أمامية خلفية لمريضة تبلغ من العمر 35 عامًا تعاني من خلل تنسج من الفئة الرابعة في الجانب الأيسر وقطع عظم فخذ سابق.
الشكل 25.4 : صورة شعاعية جانبية للمريضة. لاحظ الانحراف الأمامي.

• تحديد حجم الكأس : الخطوة الأولى هي استخدام الصورة الجانبية كدليل لحجم الكأس، حيث تحدد الجدران الأمامية والخلفية حجم الكأس (الشكل 25.5).
• **ت