تثبيت مفصل الركبة: حل دائم لاستعادة الثبات والتخلص من الألم الشديد

الخلاصة الطبية السريعة: تثبيت مفصل الركبة هو إجراء جراحي يهدف إلى دمج عظم الفخذ والساق بشكل دائم، مما يوفر حلاً مستقراً وخالياً من الألم للعديد من الحالات المعقدة مثل التهابات مفصل الركبة الشديدة وفشل عمليات الاستبدال. يتضمن العلاج عدة تقنيات جراحية لضمان أفضل النتائج للمريض واستعادة القدرة على المشي.

مقدمة عن تثبيت مفصل الركبة

يُعد تثبيت مفصل الركبة (Knee Arthrodesis) إجراءً جراحيًا حيويًا يوفر حلاً نهائيًا ومستقرًا للمرضى الذين يعانون من حالات معقدة وشديدة في الركبة، حيث يتم دمج عظم الفخذ والساق بشكل دائم. هذا الإجراء، الذي يتطلب خبرة جراحية عالية، يهدف إلى التخلص من الألم المزمن وتوفير طرف سفلي ثابت يمكن الاعتماد عليه للمشي والحركة.

في صنعاء، يُعتبر الأستاذ الدكتور محمد هطيف رائدًا في هذا المجال، حيث يقدم أحدث التقنيات والخبرات الجراحية لضمان أفضل النتائج للمرضى الذين يحتاجون إلى هذا الحل الدائم. يُعد تثبيت الركبة خيارًا ممتازًا في حالات مثل التهاب مفصل الركبة الصناعي المزمن، الأورام حول المفصل، التهاب المفاصل ما بعد الصدمة، والعدوى المزمنة التي لا تستجيب للعلاجات الأخرى.

على الرغم من أن الركبة المثبتة تتطلب بذل طاقة أعلى بنسبة 30% للمشي مقارنة بالمشي الطبيعي، إلا أنها توفر راحة كبيرة وتسمح للمريض بالمشي بثبات ودون ألم. والأهم من ذلك، أن المشي بركبة مثبتة يتطلب طاقة أقل بنسبة 25% مقارنة بالمشي بعد بتر الساق فوق الركبة، مما يجعله خيارًا مفضلاً، خاصة للمرضى كبار السن الذين يعانون من أمراض مصاحبة ولا يستطيعون المشي باستخدام طرف صناعي بعد البتر.

بالنسبة للفئات الشابة التي تعرضت لإصابات شديدة، قد يسمح تثبيت الركبة بالمشاركة في أنشطة بدنية أكثر تطلبًا مقارنة بخيار البتر. ومع ذلك، هناك بعض موانع الاستخدام النسبية لهذا الإجراء، مثل وجود خلل وظيفي كبير في الطرف المقابل، آلام الظهر الشديدة والتهاب المفاصل، بتر الركبة المقابلة، أو تغيرات تنكسية حادة في مفصل الورك أو الكاحل في نفس الطرف.

تشريح مفصل الركبة والعظام المحيطة

يُعد فهم التشريح الدقيق لمفصل الركبة والعظام والأنسجة المحيطة به أمرًا بالغ الأهمية لنجاح عملية تثبيت الركبة. يعتمد التشريح ذو الصلة بشكل كبير على الإجراءات الجراحية السابقة التي خضع لها المريض. على سبيل المثال، في حالة تثبيت الركبة المطلوب بسبب عدوى في مفصل الركبة الصناعي (TKA)، غالبًا ما تكون آلية الباسطة (extensor mechanism) غير موجودة، وقد يحدث عيب في الأنسجة الرخوة في الجزء الأمامي من المفصل.

لتحقيق أفضل تلامس بين العظام في عملية تثبيت الركبة، يتم رفع الكبسولة الخلفية عن الجزء البعيد من عظم الفخذ والجزء القريب من عظم الساق. يسمح هذا للركبة بالوصول إلى الامتداد الكامل، مما يضمن أفضل تلامس بين عظم الفخذ وعظم الساق.

تُعد الهياكل الموجودة في المنطقة المأبضية (خلف الكبسولة الخلفية) بالغة الأهمية ويجب التعامل معها بحذر شديد، وتشمل الشريان المأبضي، والوريد المأبضي، والعصب الوركي الذي يتفرع إلى العصب الظنبوبي الخلفي والعصب الشظوي (العصب الشراعي).

قرب الحزمة الوعائية العصبية الخلفية

تُظهر هذه الرسوم التوضيحية قرب الحزمة الوعائية العصبية الخلفية من الأجزاء الخلفية لعظم الفخذ والساق عند مستوى مفصل الركبة المتبقي. كما أن العظام تكون سطحية جدًا من الأمام ولا تحتوي على إمداد دموي جيد بسبب الأوتار الرباعية والرضفية قليلة الأوعية الدموية وعدم وجود عضلات جيدة ذات تدفق دموي جيد للعظام الأمامية.

عند استخدام قضيب نخاعي طويل لتثبيت الركبة، يُعد المعلم الموصى به لدخول المسمار هو حفرة الكمثري (piriformis fossa) في الورك.

أسباب ودواعي إجراء تثبيت مفصل الركبة

في الوقت الحاضر، يُعد السبب الأكثر شيوعًا لإجراء تثبيت مفصل الركبة هو فشل مفصل الركبة الصناعي الكلي (TKA) الذي لا يمكن مراجعته أو إصلاحه. قد تكون هذه الحالات ناتجًا عن:

• العدوى المستمرة: عندما لا يمكن السيطرة على العدوى في المفصل الصناعي.
• عدم الاستقرار الشديد: فقدان كبير في ثبات المفصل.
• فقدان العظام الهائل: تدمير كبير للعظام المحيطة بالمفصل.
• عدم كفاية تغطية الأنسجة الرخوة: عدم وجود أنسجة كافية لتغطية المفصل وحمايته.
• خلل في آلية الباسطة: ضعف أو عدم وجود القدرة على مد الركبة.
• رفض المريض لجراحة مراجعة المفصل: عندما لا يكون المريض راغبًا في الخضوع لجراحة استبدال مفصل أخرى.

بالإضافة إلى ذلك، تشمل الحالات الأخرى التي تستدعي تثبيت مفصل الركبة:

• الأورام حول المفصل: خاصة الأورام العدوانية التي تتطلب استئصالاً واسعًا للعظام.
• التهاب المفاصل التنكسي الشديد ما بعد الصدمة: تلف كبير في المفصل نتيجة لإصابة سابقة.

يمكن أن يؤدي الرضوض، وتدمير الأورام العدوانية حول المفصل، أو التنضير (إزالة الأنسجة المصابة) نتيجة للعدوى إلى فقدان واسع للعظام في الجزء البعيد من عظم الفخذ والجزء القريب من عظم الساق. الطريقة الأكثر شيوعًا لملء عيوب العظام هي تقصير الطرف بشكل حاد.

يبلغ متوسط تقصير الطرف المرتبط بتثبيت مفصل الركبة حوالي 4 سم، والذي يمكن معالجته باستخدام رفع حذاء لتعادل أطوال الأطراف. في الحالات التي يكون فيها التقصير ملحوظًا (5 إلى 6 سم)، يمكن إجراء إطالة متزامنة في الجزء القريب من عظم الفخذ. في حالات فقدان العظام الكبير (7 إلى 10 سم) مع أنسجة رخوة وأوعية ملتصقة لا تسمح بالضغط الحاد، يُعد الضغط التدريجي بمعدل 2 مم/يوم باستخدام مثبت خارجي خيارًا لتثبيت مفصل الركبة. ومع ذلك، حتى مع هذا الإجراء، قد يظل الطرف قصيرًا بشكل ملحوظ.

التاريخ الطبيعي للمرض وتأثيره

إن المسار الطبيعي للأمراض الكامنة مثل الإصابات الشديدة والعمليات الالتهابية داخل الركبة يكون سيئًا بشكل عام. بدون طرف سفلي ثابت، لا يتمكن المرضى من تحمل الوزن، مما يؤثر بشكل كبير على جودة حياتهم وقدرتهم على الحركة.

بشكل عام، يستمر تثبيت مفصل الركبة طوال فترة حياة المريض، مما يجعله حلاً دائمًا وموثوقًا. ومع تقدم المرضى في العمر بعد تثبيت مفصل الركبة، قد تحدث زيادة في ميل الحوض، وتباعد الورك، وانثناء الكاحل الظهري في الجانب المصاب، مما قد يؤدي إلى تغيرات تنكسية في المفصل المقابل.

البديل لتثبيت الركبة هو بتر الساق فوق الركبة (AKA)، والذي يسمح للفئة الشابة والصحية بعد الصدمة بالمشي باستخدام طرف صناعي فوق الركبة. ومع ذلك، قد يؤدي بتر الساق فوق الركبة لدى كبار السن الذين يعانون من مفصل ركبة صناعي مصاب إلى عدم قدرة المريض على المشي على الإطلاق. وهذا ما يؤكد أهمية تثبيت مفصل الركبة كخيار علاجي يحافظ على قدرة المريض على الحركة والاستقلالية قدر الإمكان.

تشخيص وتقييم المريض قبل الجراحة

يُعد التقييم الدقيق والشامل قبل إجراء تثبيت مفصل الركبة أمرًا بالغ الأهمية لضمان نجاح الجراحة وتحقيق أفضل النتائج للمريض.

التاريخ المرضي والفحص السريري

يجب أن يتضمن التقييم قبل الجراحة لتثبيت مفصل الركبة مراجعة شاملة لجميع الأحداث الجراحية والصدمات المتعلقة بركبة المريض. كما أن تقييم الأمراض المصاحبة، بما في ذلك أمراض الأوعية الدموية الطرفية، والتدخين، والسكري، وحالة المشي، والموارد الاجتماعية، واستخدام الكورتيكوستيرويدات، أمر مهم أيضًا، حيث قد تؤثر هذه العوامل على قدرة المريض على الشفاء بعد التثبيت.

يجب أن يشمل الفحص البدني لمفصل الركبة تقييم المحاذاة، ونطاق الحركة، وتأخر الباسطة، والتشوهات الثابتة، وثبات الأربطة. كما أن تقييم المفاصل الأخرى مثل الوركين والكاحلين مهم لتقييم سلامة المفاصل المتبقية التي ستعوض عن فقدان حركة الركبة. يمكن معالجة وجود أي تقلص في القدم الحنفاء (equinus contracture) وقت الجراحة عن طريق إطالة وتر أخيل أو تراجع عضلة الساق والنعلية.

يجب جس نبض الشريان الظهري للقدم والشريان الظنبوبي الخلفي؛ وإذا كانت ضعيفة، فقد يكون من الضروري الحصول على تقييم وعائي. يتم تقييم سلامة الجلد فوق الركبة الأمامية بحثًا عن الندوب، والرفرفات السابقة، وأي عيوب. إذا كانت حالة الجلد سيئة، يجب على الجراح النظر في تقنيات إغلاق الجرح البديلة بعد الجراحة، مثل الشفط الجراحي للجروح أو استشارة جراح التجميل قبل الجراحة.

الفحوصات التصويرية والتشخيصية

تُعد دراسات التصوير الأكثر أهمية هي صور الأشعة السينية الأمامية الخلفية (AP) والجانبية الطويلة للأطراف السفلية، والتي تُظهر كامل الطرف السفلي من الورك إلى الكاحل.

تسمح هذه الأشعة السينية للجراح بتقييم التباين الحالي والمتوقع في طول الطرف بعد تثبيت الركبة. يتم تسوية الحوض باستخدام كتل قبل الحصول على الأشعة السينية لضمان قياسات دقيقة. مع تسوية الحوض، لا يمكن للمريض تعويض تباين طول الطرف بانثناء القدم الحنفاء للطرف القصير أو انثناء الركبة للطرف الطويل. يتم الحصول على الأشعة السينية من مسافة 10 أقدام باستخدام كاسيت مقاس 51 بوصة.

بسبب خطر حدوث عيوب عظمية تزيد عن 5 أو 6 سم مما يؤدي إلى انضغاط الأوعية الدموية من التواء الأوعية، تُعد الأشعة السينية ضرورية لتحديد طريقة التثبيت. يمكن أيضًا رؤية أي أسمنت عظمي متبقي في القنوات النخاعية في هذه المشاهدات، مما يسمح للجراح بالتخطيط للإزالة الصحيحة وقت الجراحة.

قد يكون التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) مفيدًا في تحديد مدى أي عدوى في الجزء البعيد من عظم الفخذ أو الجزء القريب من عظم الساق. يجب توخي الحذر عند تفسير الصور لأن وذمة العظام يمكن أن تُفسر بشكل خاطئ على أنها التهاب عظم ونقي (osteomyelitis) وتؤدي إلى استئصال عدواني. علاوة على ذلك، إذا كانت نبضات الشريان الظهري للقدم والشريان الظنبوبي الخلفي ضعيفة أو لا يمكن جسها، فقد يسمح الموجات فوق الصوتية الدوبلرية بتصوير إمداد الدم للطرف. إذا لم يتم ذلك، فقد يكون تصوير الأوعية الدموية المقطعي (CT angiogram) بديلاً أفضل.

خيارات العلاج المتاحة لتثبيت مفصل الركبة

تتنوع خيارات علاج تثبيت مفصل الركبة بناءً على حالة المريض ومدى تعقيدها، وتشمل إدارة غير جراحية محدودة وتخطيطًا جراحيًا مفصلاً.

العلاج غير الجراحي

تُعد الإدارة غير الجراحية لركبة تعاني من عيب عظمي كبير بعد الصدمة أو العدوى المفصلية صعبة للغاية. عادة ما يكون لدى هؤلاء المرضى طرف غير مستقر لتحمل الوزن ويتطلبون جبيرة أو دعامة للدعم.

عادة ما يتم حجز استئصال المفصل (resection arthroplasty) للمرضى الذين لا يستطيعون المشي أو الذين يعانون من حالة صحية سيئة جدًا بحيث لا يمكنهم الخضوع لإجراء جراحي كبير.

يجب أن تمنع وجود تغيرات تنكسية متقدمة في مفصل الورك/الكاحل في نفس الجانب أو بتر الركبة المقابلة من الخضوع لتثبيت مفصل الركبة. بالإضافة إلى ذلك، يُعد وجود تثبيت لمفصل الورك أو الركبة المقابلة من موانع الاستخدام.

التخطيط الجراحي الدقيق

يتطلب تثبيت مفصل الركبة مريضًا مستقرًا طبيًا بما يكفي للخضوع لإجراء يستغرق من 2 إلى 6 ساعات مع احتمال فقدان دم يتراوح بين 500 إلى 2500 مل.

يبدأ التخطيط الجراحي المناسب بالنقاط الحرجة الموضحة في أقسام التاريخ المرضي والفحص السريري والتصوير والدراسات التشخيصية. يمكن أن يساعد تطبيق مبادئ تثبيت الكسور السليمة في تحقيق تثبيت ناجح. وبالتالي، من الضروري تحقيق تلامس عظمي جيد مع تثبيت صلب مع الحفاظ على الأوعية الدموية.

من الأهمية بمكان أيضًا تحقيق المحاذاة الصحيحة. يجب أن يكون الهدف هو تحقيق محاذاة عامة للطرف للركبة بزاوية 5 إلى 7 درجات من الانحراف الخارجي (valgus) و 15 ± 5 درجات من الانثناء. قد تساعد أدوات القطع الخاصة باستبدال مفصل الركبة الكلي (TKA) في تسهيل تحقيق المحاذاة المطلوبة، ولكن فائدتها محدودة في وجود فقدان عظمي واسع.

يُعد تحديد الفجوة الناتجة التي ستكون موجودة في موقع تثبيت الركبة أمرًا ضروريًا للتخطيط قبل الجراحة، خاصة في وجود العدوى.

| حجم الفجوة | استراتيجية العلاج