إتقان تصحيح تشوهات العظام: دليلك الشامل لأحدث التقنيات والحلول الجراحية مع الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء

الخلاصة الطبية السريعة: تصحيح تشوهات العظام هو إجراء جراحي يعيد محاذاة العظام والأطراف باستخدام تقنيات متقدمة مثل قطع العظم والصفائح والمثبتات الداخلية والخارجية. يهدف العلاج إلى استعادة الوظيفة الطبيعية وتخفيف الألم، ويقدم الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء خبرة رائدة في هذا المجال لضمان أفضل النتائج.

مقدمة إلى عالم تصحيح تشوهات العظام

في عالم جراحة العظام، يمثل تصحيح تشوهات العظام خطوة متقدمة تتجاوز مجرد علاج الكسور التقليدية. بينما تهدف معالجة الكسور إلى استعادة الشكل الطبيعي للعظم باستخدام غرسات مصممة لتناسب منحنيات العظام الأصلية، فإن جراحات تصحيح التشوهات - المعروفة باسم "قطع العظم الترميمي" - تهدف إلى تغيير هندسة العظام بشكل مدروس. الهدف الأساسي هو تصحيح الانحرافات في المحور الميكانيكي للأطراف واستعادة التوجيه الأمثل للمفاصل، مما يعيد للمريض القدرة على الحركة بشكل طبيعي ويخفف الألم.

إن فهم الآثار الهندسية لأجهزة تصحيح تشوهات العظام أمر بالغ الأهمية لنجاح هذه العمليات. فالغرسات مثل الصفائح والمسامير النخاعية والمثبتات الخارجية ليست مجرد أدوات للتثبيت، بل هي أدوات نشطة لتحويل الهندسة العظمية. عندما يتم إجراء قطع العظم (Osteotomy)، يتم التحكم في العلاقة المكانية بين أجزاء العظم حول نقطة محورية محددة تسمى "محور تصحيح الزاوية" (ACA). إذا لم تأخذ الأجهزة المستخدمة في الاعتبار "مركز دوران الزاوية" (CORA)، فقد تحدث تشوهات ثانوية غير مرغوبة، مثل الانزياح غير المقصود، مما يؤثر سلبًا على نتيجة الجراحة.

في هذا الدليل الشامل، سنستعرض بعمق ميكانيكا اختيار الأجهزة الجراحية، ودقائق التثبيت بالصفائح بمساعدة المثبتات الخارجية، وكيفية التعامل مع تشوهات نهايات العظام (المشاشية) وأجسام العظام (الديافيسية)، والتطبيق الدقيق لمبادئ بالي لتحقيق محاذاة مثالية للطرف السفلي. يقودنا في هذه الرحلة المعرفية الأستاذ الدكتور محمد هطيف، استشاري جراحة العظام والعمود الفقري، والذي يعد من أبرز الخبراء في مجال تصحيح تشوهات العظام في صنعاء واليمن، بخبرته الواسعة ومهاراته الجراحية المتقدمة التي تضمن للمرضى أفضل النتائج الممكنة.

التشريح الأساسي للعظام والمفاصل ذات الصلة بتشوهات الأطراف

لفهم كيفية تصحيح تشوهات العظام، من الضروري أن نلقي نظرة مبسطة على التشريح الأساسي للعظام والمفاصل وكيف يؤثر التغير في شكلها على وظيفة الجسم. الأطراف السفلية، على وجه الخصوص، هي الأكثر عرضة للتشوهات التي تتطلب التدخل الجراحي.

مكونات العظم الرئيسية

يتكون العظم الطويل من عدة أجزاء أساسية:
* المشاش (Epiphysis): الأطراف المستديرة للعظم التي تشكل المفاصل.
* الكردوس (Metaphysis): المنطقة الواقعة بين المشاش وجسم العظم، وهي منطقة غنية بالأوعية الدموية وتحدث فيها معظم التشوهات التي تتطلب قطع العظم.
* الديافيسيس (Diaphysis): جسم العظم الطويل، وهو الجزء الأسطواني المركزي.
* صفيحة النمو (Physis): توجد في الأطفال والمراهقين، وهي المسؤولة عن نمو العظم في الطول.

المحور الميكانيكي والمحور التشريحي

لفهم التشوهات، يجب فهم مفهوم "المحور الميكانيكي" و"المحور التشريحي":
* المحور التشريحي: هو خط يمر بمركز جسم العظم (الديافيسيس).
* المحور الميكانيكي: هو خط يمتد من مركز رأس عظم الفخذ (الورك) إلى مركز مفصل الكاحل، ويمر عبر مركز مفصل الركبة. هذا المحور هو الأهم لأنه يحدد كيفية توزيع الوزن على المفاصل. أي انحراف عن هذا المحور يمكن أن يؤدي إلى آلام، التهاب مفاصل مبكر، وصعوبة في المشي.

عندما يحدث تشوه في العظم، فإنه يؤدي إلى انحراف في المحور الميكانيكي، مما يضع ضغطًا غير طبيعي على جزء معين من المفصل. هدف جراحة تصحيح التشوهات هو إعادة هذا المحور الميكانيكي إلى وضعه الطبيعي، لضمان توزيع متساوٍ للوزن وحماية المفاصل.

أسباب وعوامل خطر تشوهات العظام والأطراف

يمكن أن تنشأ تشوهات العظام والأطراف من مجموعة متنوعة من الأسباب، بعضها موجود منذ الولادة والبعض الآخر يتطور على مر الزمن. فهم هذه الأسباب يساعد في تحديد أفضل مسار علاجي.

الأسباب الخلقية والنمائية

• التشوهات الخلقية: يولد بعض الأطفال بتشوهات في العظام، مثل القدم الحنفاء، أو تشوهات في الركبة (الركبة الروحاء أو الفحجاء).
• اضطرابات النمو: خلال فترة النمو، قد تحدث اضطرابات تؤثر على صفيحة النمو، مما يؤدي إلى نمو غير متساوٍ للعظام. أمثلة على ذلك تشمل مرض بلونت (Blount's disease) الذي يؤثر على نمو الساق، أو الكساح (Rickets) بسبب نقص فيتامين د.

الإصابات والصدمات

• الكسور غير الملتئمة بشكل صحيح: إذا لم يتم علاج الكسر بشكل صحيح أو إذا حدث التئام خاطئ (Malunion)، فقد يؤدي ذلك إلى تشوه في العظم، خاصة إذا كان الكسر قريبًا من المفصل أو صفيحة النمو.
• إصابات صفيحة النمو: يمكن أن تؤدي إصابات صفيحة النمو لدى الأطفال إلى توقف النمو في جزء من العظم، مما يسبب تشوهًا تدريجيًا.

الأمراض والحالات الطبية

• التهاب المفاصل: بعض أنواع التهاب المفاصل، مثل التهاب المفاصل الروماتويدي، يمكن أن تسبب تآكلًا في المفاصل وتشوهًا في العظام المحيطة بها.
• الأورام العظمية: يمكن أن تؤدي الأورام إلى إضعاف العظم وتغيير شكله، مما يتطلب إزالة الورم وتصحيح التشوه.
• الالتهابات المزمنة: يمكن أن تؤثر الالتهابات العظمية المزمنة (التهاب العظم والنقي) على بنية العظم وتسبب تشوهات.
• الاضطرابات العصبية العضلية: حالات مثل الشلل الدماغي يمكن أن تسبب اختلالات في العضلات تؤدي إلى تشوهات في العظام والمفاصل بمرور الوقت.

بغض النظر عن السبب، فإن الهدف من تصحيح تشوهات العظام هو استعادة الوظيفة وتحسين جودة حياة المريض. الأستاذ الدكتور محمد هطيف يتمتع بخبرة واسعة في تشخيص وتقييم الأسباب الكامنة وراء هذه التشوهات، ويقدم خطط علاج مخصصة لكل حالة بناءً على أحدث المعارف الطبية.

أعراض تشوهات العظام: متى يجب استشارة الطبيب؟

تختلف أعراض تشوهات العظام بناءً على نوع التشوه وموقعه وشدته، ولكن هناك علامات شائعة يجب الانتباه إليها. إذا كنت تعاني أنت أو طفلك من أي من هذه الأعراض، فمن الضروري استشارة طبيب متخصص في جراحة العظام، مثل الأستاذ الدكتور محمد هطيف، لتقييم الحالة بدقة.

الأعراض الشائعة لتشوهات الأطراف السفلية

• الألم: غالبًا ما يكون الألم هو العرض الأول والأكثر إزعاجًا. يمكن أن يكون الألم موضعيًا في المفصل المتأثر، أو ينتشر إلى مناطق أخرى من الطرف. يزداد الألم عادةً مع النشاط ويخف مع الراحة.
• صعوبة في المشي أو الجري: قد يلاحظ المرضى صعوبة في الحفاظ على التوازن، أو عرجًا، أو مشية غير طبيعية. قد يشعرون بعدم الثبات في الركبة أو الكاحل.
• تغير في شكل الطرف: يمكن أن يكون التشوه مرئيًا بوضوح، مثل تقوس الساقين (الركبة الفحجاء) أو تباعدهما (الركبة الروحاء). قد يلاحظ البعض أن أحد الطرفين أقصر من الآخر بشكل ملحوظ.
• تصلب المفاصل أو محدودية الحركة: قد يجد المريض صعوبة في ثني أو بسط المفصل المصاب بالكامل، مما يؤثر على الأنشطة اليومية.
• التورم أو الالتهاب: قد يحدث تورم حول المفصل المتأثر، خاصة بعد النشاط البدني.
• تأثير على الأنشطة اليومية: يمكن أن تحد التشوهات من القدرة على ممارسة الرياضة، أو الوقوف لفترات طويلة، أو حتى أداء المهام المنزلية البسيطة.
• مشاكل في الأحذية: قد يجد المرضى صعوبة في العثور على أحذية مناسبة أو يلاحظون تآكلًا غير متساوٍ في نعال أحذيتهم.
• مشاكل تجميلية ونفسية: بالإضافة إلى المشاكل الوظيفية، قد تؤثر التشوهات الواضحة على ثقة المريض بنفسه وتسبب ضيقًا نفسيًا، خاصة لدى الأطفال والمراهقين.

متى يكون التدخل ضروريًا؟

التدخل الجراحي لتصحيح تشوهات العظام لا يهدف فقط إلى تحسين المظهر الجمالي، بل هو ضروري في كثير من الحالات لمنع تفاقم المشكلة، وتخفيف الألم، وحماية المفاصل من التلف المبكر، واستعادة الوظيفة الطبيعية للطرف. الأستاذ الدكتور محمد هطيف يقوم بتقييم شامل لكل مريض لتحديد ما إذا كان التدخل الجراحي هو الخيار الأفضل، مع الأخذ في الاعتبار عمر المريض، شدة التشوه، الأعراض، وتأثيرها على جودة الحياة.

تشخيص تشوهات العظام: الدقة هي المفتاح

يعتمد التشخيص الدقيق لتشوهات العظام على مزيج من الفحص السريري الشامل والتصوير الطبي المتقدم. هذه الخطوات حاسمة لوضع خطة علاجية فعالة ومخصصة لكل مريض.

الفحص السريري الشامل

يبدأ التشخيص دائمًا بفحص سريري دقيق يقوم به جراح العظام. سيقوم الأستاذ الدكتور محمد هطيف بما يلي:
* أخذ تاريخ مرضي مفصل: يشمل ذلك السؤال عن الأعراض، متى بدأت، ما الذي يجعلها أسوأ أو أفضل، التاريخ الطبي السابق للمريض، وأي إصابات أو أمراض معروفة.
* تقييم المشية: ملاحظة كيفية مشي المريض يمكن أن تكشف عن أنماط غير طبيعية أو عرج.
* فحص الطرف المصاب: قياس طول الأطراف، وتقييم نطاق حركة المفاصل، والبحث عن أي علامات واضحة للتشوه، التورم، أو الألم عند اللمس.
* تقييم المحاذاة: سيقوم الطبيب بتقييم المحاذاة الكلية للطرف، وتحديد أي انحرافات واضحة.

التصوير الطبي المتقدم

تعتبر تقنيات التصوير الطبي أدوات لا غنى عنها في تشخيص تشوهات العظام وقياسها بدقة:
* الأشعة السينية (X-rays): هي الخطوة الأولى والأكثر شيوعًا. يتم التقاط صور شعاعية للطرف بالكامل (من الورك إلى الكاحل) في وضع الوقوف (Weight-bearing full-length X-rays). هذه الصور تسمح للطبيب بـ:
* تحديد المحور الميكانيكي للطرف.
* قياس الزوايا المختلفة للعظام والمفاصل (مثل زاوية الفخذ الجانبية القريبة LPFA، وزاوية الفخذ الجانبية البعيدة mLDFA).
* تحديد "مركز دوران الزاوية" (CORA)، وهي النقطة التي يحدث عندها التشوه.
* تحديد مستوى قطع العظم المخطط له.
* التصوير المقطعي المحوسب (CT Scan): قد يُطلب في بعض الحالات للحصول على صور ثلاثية الأبعاد للعظم، مما يساعد في تقييم التشوهات المعقدة أو التخطيط الجراحي الدقيق.
* الرنين المغناطيسي (MRI): يستخدم لتقييم الأنسجة الرخوة المحيطة بالعظام والمفاصل، مثل الغضاريف والأربطة والعضلات، واستبعاد أي مشاكل أخرى.

التخطيط الجراحي المسبق (Preoperative Templating)

بعد جمع كل هذه المعلومات، يقوم الأستاذ الدكتور محمد هطيف بإجراء تخطيط جراحي دقيق للغاية. يتضمن ذلك:
* استخدام قوالب خاصة أو برامج حاسوبية لمحاكاة الجراحة على صور الأشعة السينية.
* تحديد الموقع الدقيق لقطع العظم.
* حساب مقدار التصحيح المطلوب بالدرجات والمليمترات.
* اختيار نوع وحجم الأجهزة الجراحية المناسبة (الصفائح، المسامير، المثبتات).
* توقع أي انزياح محتمل للعظم بعد التصحيح وكيفية التعامل معه.

هذا التخطيط المسبق الدقيق هو حجر الزاوية في نجاح جراحات تصحيح التشوهات، ويقلل بشكل كبير من مخاطر المضاعفات ويضمن أفضل النتائج الوظيفية للمريض.

العلاج: تقنيات متقدمة لتصحيح تشوهات العظام

يعتبر علاج تشوهات العظام مجالًا يتطلب خبرة جراحية عميقة وفهمًا دقيقًا للمبادئ الهندسية. يركز العلاج بشكل أساسي على إجراء "قطع العظم" (Osteotomy) وإعادة تشكيل العظم، ثم تثبيته باستخدام أجهزة جراحية متخصصة. الأستاذ الدكتور محمد هطيف يتميز بمهارته العالية في تطبيق أحدث التقنيات لضمان أفضل محاذاة ووظيفة للمرضى في صنعاء.

ما هو قطع العظم (Osteotomy)؟

قطع العظم هو إجراء جراحي يتم فيه قطع العظم وإعادة محاذاته لتصحيح التشوه. يمكن أن يتم القطع بعدة طرق:
* قطع العظم الوتدي الإغلاقي (Closing Wedge Osteotomy): يتم إزالة قطعة صغيرة من العظم على شكل وتد لإغلاق الفجوة وتصحيح الزاوية.
* قطع العظم الوتدي الفاتح (Opening Wedge Osteotomy): يتم قطع العظم وإحداث فجوة يتم فتحها وتثبيتها، وغالبًا ما تُملأ بطعم عظمي. هذا النوع يتجنب تقصير الطرف.
* قطع العظم الانتقالي (Translation Osteotomy): بالإضافة إلى تصحيح الزاوية، يتم تحريك أجزاء العظم جانبيًا لتحقيق محاذاة مثالية.

دور الأجهزة الجراحية في تصحيح التشوهات

الأجهزة الجراحية ليست مجرد أدوات تثبيت، بل هي جزء لا يتجزأ من عملية التصحيح الهندسي:
* الصفائح العظمية (Plates): تُستخدم لتثبيت قطع العظم، خاصة في مناطق المشاش والكردوس.
* المسامير النخاعية (Intramedullary Nails - IMN): تُستخدم داخل القناة النخاعية للعظم، وهي مثالية لتصحيح تشوهات جسم العظم (الديافيسيس).
* المثبتات الخارجية (External Fixators): تُستخدم مؤقتًا أو دائمًا لتثبيت العظم من الخارج، وتسمح بإجراء تعديلات دقيقة بعد الجراحة.

مبادئ بالي (Paley) لتصحيح التشوهات الدقيقة

تعتبر مبادئ الدكتور درور بالي حجر الزاوية في فهم هندسة تصحيح تشوهات العظام. يطبق الأستاذ الدكتور محمد هطيف هذه المبادئ بدقة لضمان تصحيح خالٍ من الأخطاء:
* القاعدة 1: إذا مر كل من قطع العظم ومحور تصحيح الزاوية (ACA) عبر مركز دوران الزاوية (CORA)، يتم تحقيق تصحيح زاوي نقي دون أي انزياح.
* القاعدة 2: إذا مر محور تصحيح الزاوية (ACA) عبر مركز دوران الزاوية (CORA)، ولكن تم إجراء قطع العظم عند مستوى مختلف، يتم تحقيق تصحيح زاوي مصحوبًا بانزياح مقصود ومحسوب لأجزاء العظم.
* القاعدة 3: إذا كان قطع العظم ومحور تصحيح الزاوية (ACA) منفصلين تمامًا عن مركز دوران الزاوية (CORA)، يتم إنشاء تشوه انزياح ثانوي غير مقصود.

تتطلب التشوهات الموجودة في نهايات العظام (CORAs المشاشية أو الكردوسية) غالبًا إجراء قطع العظم بعيدًا عن الـ CORA (تطبيق القاعدة 2)، مما يستلزم إحداث انزياح محسوب لتجنب التشوهات الثانوية.

تقنية التثبيت بالصفائح بمساعدة المثبت الخارجي (FAP)

تعتبر هذه التقنية من أقوى الأدوات الحديثة في تصحيح التشوهات، حيث تجمع بين دقة المثبتات الخارجية وراحة الصفائح الداخلية.
* الإجراء: يتم تطبيق مثبت خارجي مؤقتًا على أجزاء العظم. بعد إجراء قطع العظم، يتم استخدام المثبت لضبط التصحيح بدقة متناهية.
* التحقق: يتم التأكد من المحاذاة المثالية باستخدام الأشعة السينية أثناء الجراحة.
* التثبيت النهائي: بينما يحافظ المثبت الخارجي على التصحيح الدقيق، يتم تطبيق صفيحة داخلية دائمة.
* إزالة المثبت: بعد تثبيت الصفيحة، يتم إزالة المثبت الخارجي.

هذه التقنية، التي يتقنها الأستاذ الدكتور محمد هطيف، تقلل من التدخل الجراحي وتزيد بشكل كبير من دقة التصحيحات الزاوية، خاصة في مناطق الكردوس.

تصحيح تشوهات عظم الفخذ العلوي (القريب)

يُعد عظم الفخذ القريب منطقة شائعة لتصحيح التشوهات. تتطلب الصفائح المستخدمة هنا فهمًا عميقًا لكيفية تفاعلها مع الزوايا التشريحية.

تصحيح تشوه الفحج (Valgus Deformity)

في حالات تشوه الفحج لعظم الفخذ القريب، تكون الزاوية الجانبية القريبة لعظم الفخذ (LPFA) أقل من الطبيعي (الطبيعي حوالي 90°). يتطلب التصحيح قطع عظم ينتج عنه "تقوس للداخل" (Varus-producing osteotomy).

عند استخدام صفيحة بزاوية 90 درجة، فإن هندستها تفرض تلقائيًا انزياحًا جانبيًا للجزء البعيد من العظم. هذا الانزياح مرغوب ميكانيكيًا لأن قطع العظم يتم بعيدًا عن الـ CORA، مما يعيد المحور الميكانيكي إلى مركز الركبة.

تصحيح تشوه التقوس للداخل (Varus Deformity)

في تشوه التقوس للداخل، تكون الـ LPFA أكبر من الطبيعي (مثل 130°). يتطلب التصحيح قطع عظم ينتج عنه "تقوس للخارج" (Valgus-producing osteotomy).

هنا، غالبًا ما تستخدم صفيحة بزاوية 120 درجة. إذا تم إجراء قطع العظم كوتد إغلاقي بسيط دون توقع الانزياح، فسيحدث تشوه انزياح ثانوي خطير. يجب على الجراح، مثل الأستاذ الدكتور محمد هطيف، أن يقوم بإزاحة الجزء البعيد من العظم جانبيًا بشكل مقصود، أو استخدام تقنية قطع العظم مع الانزياح (a-t osteotomy) لتجنب هذه المشكلة.

تصحيح تشوهات عظم الفخذ السفلي (البعيد) وتجنب "تشوه مضرب الجولف"

يُعد عظم الفخذ السفلي موقعًا متكررًا لتصحيح التشوهات، خاصة في حالات الركبة الروحاء (Valgus knees) التي تتطلب قطع عظم فوق اللقمة لإنشاء تقوس للداخل (Varus supracondylar osteotomies). يجب استعادة الزاوية الجانبية البعيدة الميكانيكية لعظم الفخذ (mLDFA) بدقة (الطبيعي حوالي 87°).

من الأخطاء الشائعة استخدام صفيحة اللقمة الجانبية القياسية، المصممة للكسور، في قطع عظم الفخذ السفلي لإحداث تقوس للداخل.

ظاهرة الانزياح الإنسي

هذه الصفيحة، المصممة لتناسب الشكل الطبيعي لعظم الفخذ، غالبًا ما تؤدي إلى انزياح إنسي غير مرغوب فيه للجزء البعيد من العظم عند استخدامها لتصحيح تشوه الفحج.

بما أن الصفيحة لا تسمح بالانزياح الجانبي الضروري عند موقع قطع العظم (لأن قطع العظم يكون قريبًا من المفصل)، فإن المحور الميكانيكي ينزاح إنسيًا. هذا ينتج عنه مظهر شعاعي مميز يُعرف باسم "تشوه مضرب الجولف في عظم الفخذ."

كما يتضح في الصورة أعلاه، ينزاح الجزء المفصلي البعيد فجأة إنسيًا عن المحور التشريحي لجسم عظم الفخذ، مما يشبه رأس مضرب الجولف. هذا يغير ميكانيكا تحمل الوزن في الركبة، مما قد يؤدي إلى التهاب مبكر في المفصل بالرغم من "تصحيح" الـ mLDFA.

حل التثبيت الإنسي

لتجنب "تشوه مضرب الجولف" دون الحاجة إلى صفائح مخصصة ومعقدة، يمكن للجراحين استخدام الأجهزة الموجودة بطرق غير تقليدية. من خلال فهم الهندسة، يمكن تعديل تطبيق الصفائح القياسية للتصحيحات القريبة من المفصل.

بدلاً من التثبيت من الجانب الجانبي، يمكن للجراح استخدام صفيحة شفرة ذات زاوية 95 درجة مطبقة من الجانب الإنسي لعظم الفخذ البعيد. من خلال إجراء تصحيح الفحج إلى التقوس للداخل من الجانب الإنسي، تُحدث صفيحة الشفرة ذات الزاوية 95 درجة بشكل طبيعي الانزياح الجانبي المطلوب للجزء البعيد. هذا يضمن محاذاة المحور الميكانيكي بشكل مثالي ويمنع تشوه مضرب الجولف. هذه التقنيات المتقدمة هي جزء من الخبرة التي يقدمها الأستاذ الدكتور محمد هطيف لمرضاه.

قطع العظم بالوتد المفتوح واستخدام الصفائح المدرجة

تُفضل جراحات قطع العظم بالوتد المفتوح في مناطق الكردوس لأنها تتجنب تقصير الطرف ولا تتطلب قطعًا معقدة للعظم. ومع ذلك، فإن فتح الوتد يخلق فراغًا يتطلب تثبيتًا قويًا. الصفائح المدرجة الخاصة، مثل نظام صفيحة بودو (Puddu step plate)، أحدثت ثورة في هذه التقنية.

تقنية صفيحة بودو

لتجنب تشوهات الانزياح الثانوية أثناء قطع العظم بالوتد المفتوح، يجب اختيار نقطة مفصل قطع العظم أقرب ما يمكن إلى الـ CORA. غالبًا ما يكون قطع العظم مائلاً، يبدأ عند مستوى مناسب بعيدًا عن الـ CORA، ولكنه يتجه لينتهي بالضبط عند نقطة المفصل (الـ CORA) بالقرب من خط المفصل.

الخطوات الجراحية:
1. وضع الأسلاك الموجهة: باستخدام دليل الزاوية، يتم إدخال دبوس مرجعي وسلكين موجهين لقطع العظم لتحديد مستوى القطع الدقيق.
2. **تنفيذ قطع العظم