الخلاصة الطبية السريعة: جراحة الأوعية الدموية الدقيقة في العظام (Microvascular Surgery) هي إجراء جراحي بالغ التعقيد والتقدم، يهدف إلى إعادة توصيل الشرايين والأوردة الصغيرة جداً (التي قد يقل قطرها عن 1 ملم) باستخدام الميكروسكوب الجراحي المتطور وخيوط أدق من شعرة الإنسان. تُستخدم هذه التقنية لإنقاذ الأطراف المبتورة، تغطية الجروح المعقدة، ونقل الأنسجة والعظام الحية لضمان استعادة التروية الدموية وإنقاذ الطرف من البتر. يتطلب هذا الإجراء مهارة استثنائية وخبرة طويلة لضمان بقاء الأنسجة حية وعودتها لوظيفتها الطبيعية.
مقدمة شاملة عن جراحة الأوعية الدموية الدقيقة في العظام
تعتبر جراحة الأوعية الدموية الدقيقة حجر الزاوية في جراحات العظام الترميمية الحديثة (Orthoplastic Surgery)، وهي بمثابة ثورة طبية حقيقية أعادت الأمل لملايين المرضى حول العالم. في الماضي غير البعيد، كانت الإصابات البالغة التي تؤدي إلى انقطاع التروية الدموية عن الأطراف، أو الفقدان الضخم للأنسجة والعظام، تنتهي غالباً بالبتر كأسلوبه العلاجي الوحيد. ولكن، مع التطور المذهل في الجراحة الميكروسكوبية، أصبح بإمكان جراحي العظام المتميزين إعادة توصيل الأوعية الدموية الدقيقة بمنتهى الدقة والاحترافية.
تهدف هذه الجراحة المعقدة إلى استعادة تدفق الدم بشكل موثوق ومستدام إلى الأنسجة المقطوعة أو المنقولة، مما يلعب دوراً حاسماً في إدارة صدمات الأطراف المعقدة، استئصال الأورام العظمية الكبيرة، وعلاج التشوهات الخلقية. سواء كان الأمر يتعلق بإعادة زراعة إصبع مبتور بالكامل، أو نقل عظمة الشظية مع أوعيتها الدموية (Vascularized Fibula Graft) لعلاج عيب عظمي ضخم، أو استخدام السدائل النسيجية الحرة (Free Flaps) لتغطية الجروح العميقة وكشف العظام، فإن الجراح الميكروسكوبي ينفذ هذه التوصيلات الدموية بدقة مطلقة لضمان بقاء الأنسجة حية وتعمل بكفاءة تامة.
الأستاذ الدكتور محمد هطيف: المرجعية الأولى لجراحات العظام الدقيقة في اليمن
عندما يتعلق الأمر بجراحات دقيقة ومعقدة تتطلب تدخلاً ميكروسكوبياً، فإن اختيار الجراح هو العامل الأهم الذي يحدد الفارق بين إنقاذ الطرف أو فقدانه. هنا يبرز اسم الأستاذ الدكتور محمد هطيف كأفضل استشاري جراحة العظام والمفاصل في صنعاء واليمن بلا منازع.
بصفته أستاذاً في جامعة صنعاء، يمتلك الدكتور هطيف مسيرة أكاديمية ومهنية تمتد لأكثر من 20 عاماً من التميز والنجاحات المتتالية. يُعرف الدكتور هطيف بـ "الأمانة الطبية المطلقة"، حيث يضع مصلحة المريض فوق كل اعتبار، ولا يوصي بالتدخل الجراحي إلا إذا كان هو الخيار الأمثل والوحيد.
تتميز عيادة الأستاذ الدكتور محمد هطيف بتطبيق أحدث ما توصل إليه العلم في مجال جراحة العظام، بما في ذلك:
* الجراحات الميكروسكوبية الدقيقة (Microsurgery): لترميم الأوعية الدموية والأعصاب وإنقاذ الأطراف.
* مناظير المفاصل بتقنية 4K عالية الدقة: للتشخيص والعلاج الدقيق بأقل تدخل جراحي.
* عمليات المفاصل الصناعية المعقدة (Arthroplasty): باستخدام أحدث المفاصل العالمية.
* إصلاح التشوهات المتقدمة وتطويل العظام: باستخدام أحدث المثبتات الخارجية والداخلية.
خبرته العميقة في التعامل مع الحالات المستعصية جعلته الملاذ الأول للمرضى الذين يبحثون عن الأمل والشفاء التام في اليمن.
التشريح الدقيق للأوعية الدموية وأهميته في الجراحة
لفهم مدى تعقيد هذه الجراحة، يجب أن ننظر بعمق إلى البنية التشريحية للأوعية الدموية. تتكون الأوعية الدموية من الشرايين (التي تحمل الدم المحمل بالأكسجين والمواد المغذية من القلب إلى الأطراف)، والأوردة (التي تعيد الدم غير المؤكسج والفضلات الأيضية إلى القلب). في جراحة الأوعية الدموية الدقيقة، يتعامل الجراح مع أوعية يتراوح قطرها عادة بين 0.5 مليمتر و 3 مليمترات فقط.
يتكون جدار الوعاء الدموي من ثلاث طبقات رئيسية:
1. الغلالة الباطنة (Tunica Intima): وهي الطبقة الداخلية الرقيقة جداً والمبطنة للوعاء الدموي.
2. الغلالة الوسطى (Tunica Media): وتتكون من عضلات ملساء وألياف مرنة تتحكم في انقباض وانبساط الوعاء.
3. الغلالة الخارجية (Tunica Adventitia): وهي الغلاف الخارجي الذي يدعم الوعاء الدموي ويربطه بالأنسجة المحيطة.
الهدف الأساسي والحرج من الجراحة الميكروسكوبية هو توصيل "البطانة الداخلية" للوعاء الأول بـ "البطانة الداخلية" للوعاء الثاني (Intima-to-Intima Anastomosis) دون أي شد أو توتر. والأهم من ذلك هو ضمان عدم دخول أي جزء من الغلاف الخارجي (Adventitia) إلى مجرى الدم داخل الوعاء؛ لأن الأنسجة الخارجية تحتوي على مواد محفزة للتخثر، ودخولها سيؤدي فوراً إلى تكون جلطة وانسداد الوعاء الدموي بالكامل وفشل العملية. يتطلب هذا العمل دقة متناهية لا يمكن تحقيقها إلا باستخدام مجاهر جراحية متطورة تكبر الرؤية حتى 40 ضعفاً.
الأسباب ودواعي إجراء جراحة الأوعية الدموية الدقيقة
لا يتم اللجوء إلى الجراحة الميكروسكوبية إلا في الحالات المعقدة التي تفشل فيها الطرق التقليدية في توفير حل جذري. تشمل أهم دواعي التدخل الجراحي الميكروسكوبي في العظام ما يلي:
1. إعادة زراعة الأطراف المبتورة (Replantation)
تعتبر من أشهر تطبيقات الجراحة الميكروسكوبية. عند تعرض المريض لحادث يؤدي إلى بتر كلي أو شبه كلي لإصبع، يد، أو ذراع، يقوم الأستاذ الدكتور محمد هطيف بتثبيت العظام أولاً، ثم توصيل الأوتار، يليه التدخل الميكروسكوبي الدقيق لتوصيل الشرايين والأوردة لإعادة الحياة للطرف، ثم توصيل الأعصاب الدقيقة لضمان عودة الإحساس والحركة.
2. نقل الأنسجة الحرة (Free Tissue Transfer)
في حالات الحوادث الشديدة التي ينتج عنها فقدان كبير للجلد والعضلات وانكشاف للعظام (وهو ما يعرض العظم للالتهاب والتسوس)، يتم أخذ رقعة نسيجية (جلد، دهون، وعضلات) من منطقة أخرى في الجسم (مثل الفخذ أو الظهر) مع الشريان والوريد المغذي لها. يتم نقل هذه الرقعة لتغطية الجرح المعقد، وتوصيل أوعيتها الدموية بالأوعية الدموية الموجودة في المنطقة المصابة تحت الميكروسكوب.
3. نقل العظام المروية دموياً (Vascularized Bone Grafts)
في حالات استئصال أورام العظام الكبيرة، أو حالات عدم الالتئام العظمي المزمن، أو النخر اللاوعائي (Avascular Necrosis)، لا تكفي الرقع العظمية العادية. هنا، يتم استئصال جزء من عظمة الشظية (Fibula) في الساق مع الأوعية الدموية المغذية لها، ونقلها لتعويض العظم المفقود في الفخذ أو الذراع. توصيل الأوعية الدموية يضمن بقاء العظمة المنقولة حية، مما يسرع من التئامها ويجعلها قادرة على تحمل الأوزان.
4. إصابات الضفيرة العضدية والأعصاب الطرفية
على الرغم من أنها جراحة أعصاب في الأساس، إلا أن التقنيات المستخدمة هي تقنيات ميكروسكوبية دقيقة. في بعض الأحيان، يتطلب ترميم الأعصاب التالفة نقل أعصاب مع ترويتها الدموية لضمان سرعة تعافيها.
جدول مقارنة: جراحة العظام التقليدية مقابل الجراحة الميكروسكوبية الترميمية
| وجه المقارنة | الجراحة التقليدية في العظام | الجراحة الميكروسكوبية (Microsurgery) |
|---|---|---|
| مستوى الرؤية والتكبير | رؤية بالعين المجردة أو نظارات تكبير بسيطة (Loupes). | ميكروسكوب جراحي متطور يكبر من 10 إلى 40 ضعفاً. |
| الأدوات المستخدمة | أدوات جراحية قياسية (مشارط، ملاقط كبيرة). | أدوات ميكروسكوبية دقيقة جداً (ملاقط ومقصات بحجم الإبرة). |
| حجم الخيوط الجراحية | خيوط مرئية بالعين المجردة (مثل 2-0 أو 3-0). | خيوط أدق من شعرة الرأس (8-0 إلى 11-0) لا تُرى إلا بالمجهر. |
| الهدف الرئيسي | تثبيت الكسور، استبدال المفاصل، إزالة الأورام. | إعادة التروية الدموية، إنقاذ الأطراف، نقل الأنسجة الحية. |
| مدة العملية الجراحية | تتراوح عادة بين ساعة إلى 3 ساعات. | عمليات طويلة ومعقدة قد تستغرق من 4 إلى 12 ساعة متواصلة. |
| مستوى الخبرة المطلوبة | جراح عظام عام. | جراح عظام متخصص في الترميم والجراحات الميكروسكوبية الدقيقة بمستوى الأستاذ الدكتور محمد هطيف. |
العلامات والأعراض التي تتطلب تدخلاً ميكروسكوبياً عاجلاً
في حالات إصابات الأطراف، هناك علامات تحذيرية تدل على انقطاع التروية الدموية (Ischemia) والتي تستدعي نقل المريض فوراً إلى مستشفى مجهز للتدخل الميكروسكوبي. تُعرف هذه العلامات طبياً بـ (The 6 P's):
1. الألم الشديد (Pain): ألم لا يتناسب مع حجم الإصابة ولا يستجيب للمسكنات القوية.
2. الشحوب (Pallor): تغير لون الطرف المصاب إلى الأبيض أو الأزرق الباهت نتيجة نقص الدم.
3. غياب النبض (Pulselessness): عدم القدرة على الإحساس بنبض الشرايين في الطرف المصاب.
4. التنميل والخدر (Paresthesia): شعور بوخز أو فقدان كامل للإحساس بسبب نقص الأكسجين عن الأعصاب.
5. الشلل (Paralysis): عدم القدرة على تحريك الأصابع أو الطرف المصاب.
6. برودة الطرف (Poikilothermia): انخفاض ملحوظ في درجة حرارة الطرف المصاب مقارنة بباقي الجسم.
خطوة بخطوة: كيف تتم جراحة الأوعية الدموية الدقيقة؟
الخضوع لجراحة ميكروسكوبية هو عملية دقيقة تمر بعدة مراحل صارمة لضمان أعلى معدلات النجاح:
المرحلة الأولى: التحضير والتنظيف (Debridement)
تبدأ العملية تحت التخدير العام أو الموضعي (حسب الحالة). يقوم الأستاذ الدكتور محمد هطيف بتنظيف الجرح بدقة متناهية، وإزالة كافة الأنسجة الميتة أو المتهتكة، لأن ترك أي نسيج ميت سيؤدي إلى التهاب بكتيري يفشل العملية. يتم تجهيز نهايات الأوعية الدموية السليمة للتحضير للتوصيل.
المرحلة الثانية: التثبيت العظمي
إذا كان هناك كسر أو بتر، يجب تثبيت العظام أولاً باستخدام أسياخ معدنية أو شرائح ومسامير لضمان استقرار الهيكل العظمي قبل العمل على الأنسجة الرخوة والأوعية.
المرحلة الثالث التحضير الميكروسكوبي للأوعية
يتم إدخال الميكروسكوب الجراحي إلى ساحة العمليات. يقوم الجراح بتقشير الغلاف الخارجي (Adventitia) للوعاء الدموي لمسافة قصيرة جداً من حافة القطع لمنع دخوله إلى مجرى الدم. يتم استخدام مشابك دقيقة جداً (Micro-clamps) لإيقاف تدفق الدم مؤقتاً دون سحق الوعاء.
المرحلة الرابعة: التوصيل الوعائي (Anastomosis)
باستخدام خيوط جراحية متناهية الصغر (مثل 9-0 أو 10-0)، يقوم الجراح بتخييط البطانة الداخلية للوعاء الأول بالثاني. يتطلب هذا الأمر عادة من 6 إلى 8 غرز دقيقة موزعة بانتظام حول محيط الوعاء الدموي الصغير.
المرحلة الخامسة: اختبار السريان وإغلاق الجرح
بعد الانتهاء من التوصيل، يتم إزالة المشابك ومراقبة تدفق الدم. يجب أن يمتلئ الوعاء بالدم وينبض الشريان بوضوح، ويتغير لون الأنسجة المنقولة أو المبتورة إلى اللون الوردي الطبيعي دلالة على نجاح التروية. بعد التأكد من عدم وجود تسريب، يتم إغلاق الجرح بعناية فائقة دون إحداث أي ضغط على الأوعية الموصولة.
الخيارات العلاجية: التحفظية مقابل الجراحية
في عالم جراحة العظام، يُفضل دائماً البدء بالخيارات التحفظية إذا كانت الحالة تسمح بذلك. ولكن في حالات انقطاع التروية الدموية أو الفقدان النسيجي الضخم، لا يوجد خيار تحفظي.
- الخيارات التحفظية (لا تصلح للطوارئ الوعائية): تشمل العناية الموضعية بالجروح، المضادات الحيوية، وأجهزة الشفط السلبي (VAC) للمساعدة في التئام الجروح البسيطة التي لم تفقد ترويتها الدموية.
- الخيارات الجراحية التقليدية (البتر أو الترقيع البسيط): إذا لم تتوفر تقنية الجراحة الميكروسكوبية، قد يضطر الجراح لعمل بتر للطرف الميت لإنقاذ حياة المريض من التسمم الدموي (الغرغرينا).
- الجراحة الميكروسكوبية الترميمية: هي الحل الذهبي والأمثل المتبع في عيادة الأستاذ الدكتور محمد هطيف، حيث يتم إنقاذ الطرف واستعادة وظيفته الجمالية والحركية.
جدول: عوامل النجاح والمخاطر المحتملة في الجراحة الميكروسكوبية
| عوامل تزيد من نسبة النجاح | عوامل تزيد من خطر الفشل (المخاطر) |
|---|---|
| خبرة الجراح (مثل د. محمد هطيف). | التدخين: النيكوتين يسبب انقباض الأوعية الدموية وتجلط الدم. |
| التدخل الجراحي المبكر (خلال الساعات الأولى). | الإصابات الهرسية (Crush injuries) التي تدمر الأوعية لمسافات طويلة. |
| الحفاظ السليم على الجزء المبتور (في ثلج غير مباشر). | الأمراض المزمنة غير المتحكم بها (السكري المتقدم، تصلب الشرايين). |
| الالتزام الصارم بتعليمات ما بعد الجراحة والتأهيل. | حدوث تشنج وعائي (Vasospasm) مفاجئ بعد العملية. |
| بيئة جراحية معقمة ومجهزة بأحدث التقنيات. | الجفاف وانخفاض ضغط الدم الشديد أثناء أو بعد الجراحة. |
دليل التأهيل الشامل بعد جراحة الأوعية الدموية الدقيقة
العملية الجراحية هي مجرد البداية؛ العناية ما بعد الجراحة وبرنامج التأهيل يمثلان 50% من نسبة نجاح الإجراء.
الأسبوع الأول (مرحلة المراقبة الحرجة)
- البقاء في المستشفى: يتم مراقبة المريض في وحدة العناية المتخصصة لضمان استمرار تدفق الدم.
- درجة الحرارة: يجب إبقاء الغرفة والطرف المصاب دافئين لمنع انقباض الأوعية الدموية.
- الأدوية: إعطاء مسيلات الدم (مثل الهيبارين أو الأسبرين) والمضادات الحيوية لمنع التجلط والعدوى.
- الممنوعات المطلقة: يُمنع منعاً باتاً التدخين أو التواجد في غرف بها مدخنين، كما يُمنع شرب الكافيين بكميات كبيرة.
الأسابيع 2 إلى 6 (مرحلة الالتئام الأولي)
- يبدأ الالتئام التدريجي للأنسجة.
- يتم البدء في جلسات العلاج الطبيعي اللطيفة جداً (Passive Range of Motion) تحت إشراف متخصص لمنع تيبس المفاصل وتلاصق الأوتار، مع الحرص الشديد على عدم إحداث أي توتر على منطقة التوصيل الوعائي.
من شهرين إلى 6 أشهر (مرحلة استعادة الوظيفة)
- تلتئم العظام والأوتار بشكل أقوى.
- يتم تكثيف العلاج الطبيعي لتقوية العضلات واستعادة المدى الحركي الكامل.
- يبدأ العصب الدقيق في النمو التدريجي (بمعدل 1 ملم يومياً)، وقد يستغرق الإحساس أشهراً للعودة إلى طبيعته.
قصص نجاح ملهمة من عيادة الأستاذ الدكتور محمد هطيف
قصة النجاح الأولى: إنقاذ يد عامل بناء من البتر المحقق
تعرض شاب في الثلاثينيات من عمره لإصابة عمل خطيرة أدت إلى بتر شبه كامل ليده اليمنى بآلة حادة، مع انقطاع كافة الشرايين والأعصاب الرئيسية. تم نقله طوارئ إلى عيادة الأستاذ الدكتور محمد هطيف. في جراحة استغرقت أكثر من 7 ساعات متواصلة تحت الميكروسكوب، تم تثبيت العظام، وإعادة توصيل الشرايين والأوردة الدقيقة، وترميم الأعصاب. بفضل الله ثم ببراعة الدكتور هطيف، عاد اللون الوردي لليد فوراً على طاولة العمليات. وبعد 6 أشهر من التأهيل، عاد الشاب لاستخدام يده بشكل شبه طبيعي وممارسة عمله.
قصة النجاح الثانية: علاج تسوس العظام المزمن بنقل الشظية المروية
عانى مريض من كسر مضاعف في عظمة الفخذ أدى إلى التهاب وتسوس عظمي مزمن وفقدان لأكثر من 10 سم من العظم. بعد فشل العمليات التقليدية المتكررة، لجأ المريض للأستاذ الدكتور محمد هطيف. قام الدكتور باستئصال العظم الميت بالكامل، وأخذ جزء من عظمة الشظية من الساق مع الأوعية الدموية المغذية لها، وزرعها في الفخذ مع توصيل الأوعية الدقيقة. التئمت العظمة الجديدة بنجاح باهر، وتخلص المريض من الالتهاب المزمن وعاد للمشي على قدميه.
الأسئلة الشائعة حول جراحات الأوعية الدموية الدقيقة (FAQ)
1. ما هي نسبة نجاح جراحات الأوعية الدموية الدقيقة في العظام؟
مع التطور التكنولوجي ووجود جراح خبير مثل الأستاذ الدكتور محمد هطيف، تتجاوز نسب النجاح 90% في الحالات المجهزة جيداً والتي يتم التدخل فيها مبكراً.
2. كم تستغرق العملية الجراحية الميكروسكوبية؟
تعتبر من أطول العمليات الجراحية، حيث تتراوح مدتها بين 4 إلى 12 ساعة، وأحياناً أكثر، اعتماداً على تعقيد الحالة وعدد الأوعية والأعصاب التي يجب توصيلها.
3. هل التدخين يؤثر حقاً على نجاح العملية؟
نعم، وبشكل كارثي. النيكوتين والمواد الكيميائية في السجائر تسبب تشنجاً وانقباضاً شديداً في الأوعية الدموية الدقيقة، مما يؤدي إلى تجلط الدم وفشل العملية وموت الأنسجة المنقولة. يجب إيقاف التدخين تماماً قبل وبعد العملية بأسابيع.
4. ما هو الفرق بين جراحة الأوعية الدموية العامة والجراحة الميكروسكوبية؟
جراحة الأوعية الدموية العامة تتعامل مع الأوعية الكبيرة (مثل الشريان الأورطي أو شرايين الفخذ الرئيسية) ويمكن إجراؤها بالعين المجردة. أما الجراحة الميكروسكوبية فتتعامل مع أوعية دقيقة جداً (أقل من 2-3 ملم) ولا يمكن إجراؤها إلا تحت الميكروسكوب عالي التكبير.
5. هل هناك عمر محدد لإجراء هذه العمليات؟
لا يوجد حد عمري صارم. يمكن إجراء الجراحات الميكروسكوبية للأطفال (الذين يمتلكون قدرة هائلة على التعافي) وحتى لكبار السن، بشرط أن تكون حالتهم الصحية العامة تسمح بالخضوع لتخدير طويل ولا يعانون من أمراض وعائية متقدمة تمنع التئام الجروح.
6. متى يمكنني العودة إلى العمل بعد الجراحة؟
يعتمد ذلك على نوع الإصابة وطبيعة العمل. الأعمال المكتبية قد تتطلب من 4 إلى 6 أسابيع، بينما الأعمال اليدوية الشاقة قد تتطلب من 3 إلى 6 أشهر من التأهيل لضمان استعادة القوة والحركة.
7. ما هي علامات فشل العملية بعد إجرائها؟
إذا لاحظ المريض تحول لون الطرف أو الرقعة النسيجية إلى اللون الأزرق الداكن أو الأبيض الشاحب، أو انخفاض شديد في درجة حرارة الطرف، أو زيادة مفاجئة في الألم، يجب التواصل فوراً مع الطبيب، حيث قد يشير ذلك إلى حدوث تجلط وعائي يتطلب تدخلاً عاجلاً.
8. هل الجراحة الميكروسكوبية مؤلمة؟
العملية تتم تحت التخدير ولن تشعر بشيء. بعد العملية، يتم السيطرة على الألم بفعالية باستخدام بروتوكولات إدارة الألم الحديثة. الألم عادة ما يكون محتملاً ويتناقص تدريجياً خلال الأيام الأولى.
9. هل تترك الجراحة ندبات كبيرة؟
الجراح المتميز يحرص دائماً على الجانب التجميلي. يتم إغلاق الجروح بخيوط تجميلية دقيقة، ورغم وجود ندبات جراحية، إلا أنها تتلاشى مع الوقت وتعتبر ثمناً بسيطاً جداً مقابل إنقاذ الطرف أو استعادة وظيفته.
10. لماذا أختار الأستاذ الدكتور محمد هطيف لإجراء هذه الجراحة؟
لأن الأستاذ الدكتور محمد هطيف يجمع بين المكانة الأكاديمية (أستاذ بجامعة صنعاء)، والخبرة العملية الطويلة (أكثر من 20 عاماً)، والمهارة التقنية الفائقة في استخدام الميكروسكوب ومناظير 4K. بالإضافة إلى التزامه الصارم بالأمانة الطبية وتقديم أفضل رعاية ممكنة للمرضى في اليمن، مما يجعله الخيار الأكثر أماناً وموثوقية لنجاح هذه الجراحات المعقدة.
آلام العظام والمفاصل وتقييد حركتها ليس قدراً محتوماً! التشخيص الدقيق والعلاج المتخصص يمكن أن يعيد لك كامل وظيفتك وحريتك في الحركة. لا تدع الألم يسيطر على حياتك.
للحصول على استشارة دقيقة وخطة علاجية مخصصة لحالتك، تواصل فوراً مع مركز الأستاذ الدكتور محمد هطيف:
الأستاذ الدكتور محمد هطيف - أفضل دكتور عظام في صنعاء، وخبير في جراحات العظام والمفاصل والعمود الفقري.. نلتزم بإعادتك لحياة خالية من الألم وحركة طبيعية.
المواضيع والفصول التفصيلية
تعمق في هذا الدليل من خلال الفصول التخصصية المرتبطة بـ الدليل-الشامل-لجراحة-الأوعية-الدموية-الدقيقة-في-جراحة-العظام