نصف مفصل الورك: دليلك الشامل لدواعي الاستخدام والأنواع في صنعاء

الخلاصة الطبية السريعة: نصف مفصل الورك هو إجراء جراحي يستبدل الجزء الكروي من مفصل الورك (رأس الفخذ) للحفاظ على تجويف الورك الطبيعي. يستخدم بشكل أساسي لعلاج كسور عنق الفخذ المزاحة لدى كبار السن، ويهدف إلى تخفيف الألم واستعادة الحركة. يتم تحديد نوع المفصل والإجراء بناءً على حالة المريض.

مقدمة

تُعد كسور عنق الفخذ من الإصابات الشائعة والخطيرة، خاصة بين كبار السن، وقد تؤثر بشكل كبير على جودة حياة المريض وقدرته على الحركة. في مثل هذه الحالات، قد يكون التدخل الجراحي ضروريًا لاستعادة وظيفة المفصل وتخفيف الألم. أحد أبرز هذه التدخلات هو إجراء "نصف مفصل الورك" أو "استبدال نصف مفصل الفخذ" (Hemiarthroplasty of the Hip).

يهدف هذا الدليل الشامل إلى تقديم معلومات مفصلة ومبسطة للمرضى حول جراحة نصف مفصل الورك، بما في ذلك تعريفها، دواعي استخدامها، أنواعها المختلفة، الإجراءات الجراحية المتبعة، والرعاية اللاحقة. سنستعرض أيضًا التشريح الأساسي للمفصل، الأسباب المحتملة للكسور، وطرق التشخيص.

في صنعاء، يُعتبر الأستاذ الدكتور محمد هطيف من الرواد في جراحة العظام والمفاصل، ويقدم خبرة واسعة في علاج مثل هذه الحالات المعقدة، مستخدمًا أحدث التقنيات لضمان أفضل النتائج للمرضى. إن فهمك لهذا الإجراء سيساعدك على اتخاذ قرارات مستنيرة بالتشاور مع طبيبك.

تعريف نصف مفصل الورك ودواعي الاستخدام

نصف مفصل الورك هو إجراء جراحي يتم فيه استبدال الجزء الكروي العلوي من عظم الفخذ (رأس الفخذ) فقط، بينما يظل التجويف الحقي (Acetabulum) الطبيعي في عظم الحوض سليمًا. يختلف هذا عن الاستبدال الكلي لمفصل الورك (Total Hip Arthroplasty - THA) الذي يتضمن استبدال كلا الجزأين، رأس الفخذ والتجويف الحقي.

دواعي الاستخدام الرئيسية لنصف مفصل الورك:

• كسور عنق الفخذ المزاحة: تُصنف كسور عنق الفخذ وفقًا لتصنيف "غاردن" (Garden classification). يوضح الجدول 1 أدناه هذا التصنيف. تُعد كسور عنق الفخذ المزاحة (المتحركة من مكانها) هي الداعي الرئيسي لإجراء نصف مفصل الورك، خاصة لدى كبار السن ذوي المتطلبات الوظيفية المنخفضة.
• إنقاذ المفصل في حالات عيوب التجويف الحقي الكبيرة: في بعض حالات مراجعة جراحة الاستبدال الكلي السابقة لمفصل الورك (THA)، قد تحدث عيوب كبيرة في التجويف الحقي (تآكل عظمي)، ويمكن استخدام نصف مفصل الورك كحل لإنقاذ المفصل.

الجدول 1: تصنيف غاردن لكسور عنق الفخذ

متى يفضل نصف مفصل الورك؟

يُفضل نصف مفصل الورك عادة للمرضى كبار السن الذين لديهم متطلبات وظيفية منخفضة ويعانون من كسور عنق الفخذ المزاحة. وذلك لأن هذا الإجراء أقل تعقيدًا من الاستبدال الكلي وقد يوفر تعافيًا أسرع في هذه الفئة العمرية.

متى لا يُنصح بنصف مفصل الورك؟

• المرضى الأصغر سنًا والأكثر نشاطًا: قد يحققون نتائج أفضل مع الاستبدال الكلي لمفصل الورك (THA)، حيث يوفر هذا الإجراء عادة متانة أكبر على المدى الطويل لمستويات النشاط العالية.
• أمراض المفاصل التنكسية: تشير التقارير المنشورة إلى أن نصف مفصل الورك ثنائي القطب قد لا يحقق نتائج جيدة كبديل أولي في حالات الفشل المرتبط بأمراض المفاصل التنكسية، ولا يُنصح به حاليًا لهذه الحالات.
• النخر العظمي لرأس الفخذ (Osteonecrosis of the femoral head): لوحظت نتائج ضعيفة في حالات النخر العظمي لرأس الفخذ عند استخدام نصف مفصل الورك.

أنواع غرسات نصف مفصل الورك

هناك نوعان رئيسيان من غرسات نصف مفصل الورك:

1. النوع أحادي القطب (Unipolar type): مثل مفصل أوستن مور (Austin Moore). في هذا النوع، يتكون رأس الفخذ الاصطناعي من قطعة واحدة تتحرك مباشرة داخل التجويف الحقي الطبيعي.
   
   • الشكل 1 أ: مفصل أوستن مور الاصطناعي.
2. النوع ثنائي القطب (Bipolar type): يتكون هذا النوع من رأس داخلي صغير يدور داخل غلاف معدني أكبر، والذي بدوره يدور داخل التجويف الحقي. يُفضل هذا النوع نظريًا لأنه يقلل من الاحتكاك والتآكل على جانب التجويف الحقي، حيث أن الحركة تتوزع بين الرأس الداخلي والغلاف الخارجي، مما يؤدي إلى حركة أقل عند واجهة التجويف الحقي-الغرسة.
   
   • الشكل 1 ب: مفصل ثنائي القطب مثبت بالإسمنت.

التشريح الأساسي لمفصل الورك

لفهم جراحة نصف مفصل الورك، من المهم معرفة بعض الجوانب الأساسية لتشريح مفصل الورك. يتكون مفصل الورك من التقاء رأس عظم الفخذ (الجزء الكروي) مع التجويف الحقي (تجويف في عظم الحوض).

عنق الفخذ

• الزاوية بين العنق والجسم: تبلغ حوالي 130 ± 7 درجات لدى البالغين، ولا تختلف بشكل كبير بين الجنسين.
• الانحراف الأمامي (Anteversion): يكون عنق الفخذ منحرفًا للأمام بحوالي 10.4 ± 6.7 درجات بالنسبة لجسم الفخذ لدى القوقازيين. قد تظهر بعض المجموعات العرقية (مثل الآسيويين) درجات أعلى من الانحراف الأمامي، تصل إلى 30%.
• الأبعاد: يتراوح قطر رأس الفخذ من 40 إلى 60 ملم. يختلف طول وشكل عنق الفخذ بشكل كبير. في المقطع العرضي، يكون عنق الفخذ على شكل حدبة، مع قطر أمامي خلفي أقصر من القطر الإنسي الوحشي.

الكالكر الفخذي (Calcar Femorale)

هو منطقة مكثفة من العظم موجهة عموديًا، تنشأ علويًا باتجاه المدور الكبير وتلتحم بالقشرة العظمية في الجانب الخلفي من عنق الفخذ. يلعب دورًا في دعم الوزن.

الإمداد الوعائي لرأس الفخذ

يأتي الإمداد الوعائي الرئيسي لرأس الفخذ من الفرع المشاشي الوحشي للشريان الفخذي المنعطف الإنسي. تساهم أوعية أخرى مثل الشريان المشاشي السفلي، الناشئ من الشريان الفخذي المنعطف الوحشي، والشريان المشاشي الإنسي عبر الرباط المدور، الناشئ من الشريان السدادي. يعتبر هذا الإمداد الدموي حيويًا، وأي تعطيل له بسبب كسر يمكن أن يؤدي إلى مضاعفات خطيرة مثل النخر العظمي.

* الشكل 2: جغرافيا كسور الفخذ الدانية.

أسباب كسور عنق الفخذ وعوامل الخطر

تحدث كسور عنق الفخذ نتيجة لآليات مختلفة، وتختلف الأسباب وعوامل الخطر بين كبار السن والشباب.

في كبار السن

عادة ما تكون كسور عنق الفخذ ناتجة عن السقوط. وقد اقترحت عدة آليات:

• ضربة مباشرة: سقوط يؤدي إلى ضربة مباشرة على الجانب الوحشي للمدور الكبير.
• زيادة مفاجئة في الحمل: زيادة مفاجئة في الحمل مع تثبيت الرأس في التجويف الحقي، مصحوبة بقوة دوران جانبية. هذا يسبب انضغاط الجزء الخلفي من العنق على التجويف الحقي.
• كسر إجهادي: كسر إجهادي يسبق السقوط ويؤدي إليه.
• هشاشة العظام: تزداد نسبة حدوث كسور عنق الفخذ مع انخفاض كثافة العظام إلى مستويات هشاشة العظام.

في المرضى الشباب

عادة ما تكون كسور عنق الفخذ ناتجة عن آليات عالية الطاقة، مثل حوادث السيارات أو السقوط من ارتفاعات عالية. التفسير الميكانيكي هو التحميل المحوري لعظم الفخذ البعيد أو القدم إذا كانت الركبة ممدودة. يمكن أن يكون مقدار الإزاحة العظمية وإصابة الأنسجة الرخوة المصاحبة أعلى بكثير في هذه الحالات.

* توضيح 1: رسم توضيحي يوضح كسر عنق الفخذ.

مضاعفات الكسر

يمكن أن يؤدي إزاحة كسر عنق الفخذ إلى تعطيل الإمداد الوعائي لعنق الفخذ. قد يساهم هذا التلف الوعائي في ارتفاع معدل حدوث النخر العظمي (Avascular Necrosis - AVN) مع هذه الإصابة. إذا حدث كسر في عنق الفخذ، فإن الأوعية العنقية داخل العظم تتعطل. يتناسب خطر النخر العظمي بشكل عام مع درجة إزاحة كسر عنق الفخذ في الأشعة السينية الأولية. في الكسور المزاحة، تتعطل معظم الأوعية الدموية الشبكية. يعتمد إمداد رأس الفخذ بالدم حينئذٍ على الأوعية الشبكية المتبقية والأوعية الوظيفية في الرباط المدور.

لا يزال دور التثبيت المبكر وفتح محفظة المفصل في الوقاية من النخر العظمي مثيرًا للجدل. يمكن أن يصل معدل عدم الالتئام بعد الكسر المزاح إلى 60% مع العلاج غير الجراحي في بعض التقارير.

يمكن تقسيم كسور عنق الفخذ إلى أنواع تحت رأسية، وعبر عنقية، وقاعدية عنقية، بناءً على موقع الإصابة. غالبًا ما يمكن علاج كسور عنق الفخذ القاعدية بطريقة مشابهة لكسور المدور، فيما يتعلق بتثبيت الكسر.

الأعراض والعلامات

بعد السقوط أو التعرض لإصابة في منطقة الورك، هناك مجموعة من الأعراض والعلامات التي قد تشير إلى وجود كسر في عنق الفخذ، والتي يجب الانتباه إليها:

الأعراض الشائعة

• ألم في منطقة الفخذ: شكوى من ألم في منطقة الفخذ، أو الجزء العلوي من الفخذ، أو نادرًا، ألم في الجانب الوحشي للورك، خاصة بعد السقوط لدى مريض مسن.
• عدم القدرة على المشي: إذا سقط المريض على الأرض ولم يتمكن من المشي، يجب أن يثير ذلك الشك في وجود كسر في عنق الفخذ.
• تغير في شكل الطرف: قد يلاحظ المريض أو من حوله أن الطرف المصاب أقصر، ومُدار خارجيًا، ومؤلم عند تحريكه.

الفحص السريري

يجب أن يتضمن الفحص البدني الشامل ما يلي:

• ملاحظة الطرف السفلي: إذا كان قصيرًا، مُدارًا خارجيًا، ومؤلمًا عند تحريكه، فمن المرجح أن يكون السبب هو انصباب المفصل الثانوي لتجمع الدم الناتج عن الكسر، مما يزيد المساحة المتاحة في محفظة المفصل.
• مناورة "تدحرج الساق" (Logroll maneuver): هي الأكثر حساسية في الفحص البدني. تُحدث نتيجة إيجابية ألمًا في منطقة الفخذ بسبب الحركة الجانبية للطرف السفلي، مما يخلق قوى قص عبر كسر عنق الفخذ، مما يؤدي إلى ألم شديد.
• اختبار التحميل المحوري (Axial load test): يكون إيجابيًا إذا أحدثت المناورة ألمًا في منطقة الفخذ. هذا الاختبار أقل تحديدًا من اختبار تدحرج الساق.
• اختبارات نطاق الحركة (Range-of-motion tests): قد يكون الألم عند حدود نطاق الحركة هو الدليل الوحيد لاكتشاف كسر خفي غير مزاح.

تقييم الإصابات المصاحبة

يجب توخي الحذر لتقييم مصادر الإصابة الأخرى المحتملة حول الورك، بالإضافة إلى أي إصابة مصاحبة في نفس الجانب:

• كسر الحوض: تعتبر الإصابة المصاحبة لأغصان الحوض شائعة. الأشعة السينية مفيدة في تشخيص هذه الإصابات المصاحبة.
• كسر التجويف الحقي: في الإصابات منخفضة الطاقة، يعتبر كسر التجويف الحقي ارتباطًا غير شائع بكسر عنق الفخذ. ومع ذلك، هذا ليس هو الحال في أنماط الإصابات عالية الطاقة. قد يكون التصوير المقطعي المحوسب (CT) ذو الشرائح الرفيعة مفيدًا لتشخيص هذه الإصابة.
• كسر المدور وكسر تحت المدور: تُرى إصابات منطقة المدور بشكل شائع حول الورك لدى المرضى المسنين. كسور تحت المدور أقل شيوعًا. عادة، يكون الطرف ممسوكًا في وضع التمديد، وليس في وضع مثني ومُدار خارجيًا. الأشعة السينية مفيدة مرة أخرى لتحديد التشخيص.

التشخيص

يعتمد تشخيص كسر عنق الفخذ وتحديد مدى الإزاحة على مجموعة من الفحوصات التصويرية والسريرية.

الفحوصات التصويرية

• الأشعة السينية العادية (Plain Radiographs):
  • يجب الحصول على صور الأشعة السينية الأمامية الخلفية (AP) للحوض والورك المصاب.
  • إذا أمكن، يجب تثبيت الساقين في دوران داخلي للتصوير.
  • تُعد الأشعة السينية الجانبية "Shoot-through lateral" مفيدة لتحديد درجة إزاحة شظايا الكسر، خاصة للكسور التي تبدو مزاحة بشكل طفيف في منظر AP.
  • تُفيد الأشعة السينية التي تُؤخذ أثناء تطبيق الجر المحوري في تحديد موقع الكسر على طول عنق الفخذ إذا حجبت إزاحة شظايا الكسر رؤية نمط الكسر.
• التصوير المقطعي المحوسب (CT Scan):
  • مفيد لتحديد الكسور غير المزاحة عندما يُشتبه فيها سريريًا، وكذلك الإصابات المصاحبة.
  • ومع ذلك، لا يُستخدم عادة لكسر عنق الفخذ المعزول ومنخفض الطاقة.
• فحص العظام بالنويدات المشعة (Radionuclide Uptake Bone Scans):
  • مفيد في تحديد كسور عنق الفخذ الخفية، ولكن قد يستغرق ما يصل إلى 72 ساعة لتظهر على الفيلم.
• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI):
  • أكثر حساسية في تحديد كسور عنق الفخذ الخفية من التصوير المقطعي المحوسب أو فحص العظام بالنويدات المشعة خلال الـ 72 ساعة الأولى.
  • كما أنه حساس للغاية في تحديد الكسور الخفية في منطقة المدور بنفس الجانب.

التشخيص التفريقي

من المهم استبعاد الحالات الأخرى التي قد تسبب أعراضًا مشابهة لكسر عنق الفخذ. يشمل التشخيص التفريقي ما يلي:

• كسر المدور
• كسر تحت المدور