تمزق الكفة المدورة في الكتف: دليل شامل للعلاج والتعافي مع الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء

الخلاصة الطبية: تمزق الكفة المدورة هو إصابة شائعة تصيب الأوتار المحيطة بمفصل الكتف، مسببة ألمًا وضعفًا شديدين في الذراع، خاصة عند رفعها. يحدث غالبًا بسبب الإجهاد المتكرر أو الإصابات الحادة. يشمل العلاج الراحة، العلاج الطبيعي المكثف، وقد يتطلب التدخل الجراحي الدقيق لاستعادة الوظيفة الكاملة للكتف.

1. مقدمة شاملة حول تمزق الكفة المدورة في الكتف

يُعد تمزق الكفة المدورة في الكتف أحد أكثر الإصابات شيوعًا التي تصيب الجهاز العضلي الهيكلي، ويؤثر بشكل كبير على جودة حياة الأفراد وقدرتهم على أداء الأنشطة اليومية والمهنية. هذه الحالة، التي غالبًا ما تُعرف بـ "تمزق أوتار الكتف"، لا تقتصر على فئة عمرية معينة، بل يمكن أن تصيب الرياضيين الشباب الذين يمارسون رياضات تتطلب حركات متكررة للذراع فوق الرأس، وكذلك كبار السن نتيجة للتآكل الطبيعي للأوتار مع التقدم في العمر. إن فهم طبيعة هذه الإصابة وأبعادها المختلفة يُعد خطوة أولى حاسمة نحو التشخيص الدقيق والعلاج الفعال، وهو ما يحرص عليه الأستاذ الدكتور محمد هطيف، أحد أبرز استشاريي جراحة العظام والمفاصل في صنعاء، والذي يقدم خبرته الواسعة لخدمة المرضى في اليمن.

تتكون الكفة المدورة من مجموعة من أربع عضلات وأوتارها التي تحيط بمفصل الكتف، وتلعب دورًا حيويًا في تثبيت المفصل وتوفير القدرة على رفع الذراع وتدويرها. عندما يحدث تمزق في أحد هذه الأوتار أو أكثر، سواء كان جزئيًا أو كليًا، فإن ذلك يؤدي إلى مجموعة من الأعراض المؤلمة والمقيدة للحركة، مما يجعل المهام البسيطة مثل تمشيط الشعر أو ارتداء الملابس صعبة للغاية. يمكن أن تتراوح شدة الألم من خفيف ومتقطع إلى حاد ومستمر، وغالبًا ما يزداد سوءًا في الليل أو عند محاولة استخدام الذراع المصابة. هذا الألم المستمر والقيود الحركية لا تؤثر فقط على الجانب الجسدي للمريض، بل تمتد لتؤثر على حالته النفسية، مما يسبب الإحباط وتقليل المشاركة في الأنشطة الاجتماعية والترفيهية.

إن أهمية التشخيص المبكر لتمزق الكفة المدورة لا يمكن المبالغة فيها. فالتأخر في التشخيص والعلاج يمكن أن يؤدي إلى تفاقم التمزق، وزيادة حجمه، وتدهور حالة الأوتار والعضلات المحيطة، مما يجعل العلاج أكثر تعقيدًا ويقلل من فرص الشفاء التام. في بعض الحالات، قد يؤدي التمزق غير المعالج إلى ضمور العضلات المحيطة وتيبس المفصل، مما يستدعي تدخلات جراحية أكثر تعقيدًا وقد لا تستعيد الوظيفة الكاملة للكتف. لذلك، فإن أي شعور بألم مستمر في الكتف، أو ضعف في الذراع، أو صعوبة في رفعها، يجب أن يدفع المريض لطلب الاستشارة الطبية المتخصصة على الفور. الأستاذ الدكتور محمد هطيف يؤكد دائمًا على ضرورة عدم إهمال هذه الأعراض والبحث عن تقييم طبي شامل لضمان أفضل النتائج العلاجية. من خلال هذا الدليل الشامل، نسعى لتقديم معلومات مفصلة وموثوقة حول تمزق الكفة المدورة، بدءًا من التشريح الأساسي وصولاً إلى أحدث خيارات العلاج والتعافي، مع التركيز على الخبرة المتميزة التي يقدمها الأستاذ الدكتور محمد هطيف في هذا المجال الحيوي.

2. التشريح المبسط لفهم المشكلة

لفهم طبيعة تمزق الكفة المدورة بشكل مبسط وواضح، من الضروري أن نلقي نظرة على التركيب التشريحي لمفصل الكتف، الذي يُعد أحد أكثر المفاصل تعقيدًا وحركة في جسم الإنسان. يتكون مفصل الكتف بشكل أساسي من ثلاث عظام رئيسية تتفاعل مع بعضها البعض لتوفير نطاق واسع من الحركة: عظم العضد (Humerus)، وهو العظم الطويل في الذراع العلوية؛ وعظم لوح الكتف (Scapula)، وهو العظم المسطح المثلثي الشكل الذي يقع في الجزء الخلفي من الكتف؛ وعظم الترقوة (Clavicle)، وهو العظم الذي يربط لوح الكتف بعظم القص في الصدر. تتشكل الكرة والمقبس لمفصل الكتف من رأس عظم العضد (الكرة) والتجويف الحقاني (Glenoid Cavity) في لوح الكتف (المقبس). هذا التصميم يسمح بحركة واسعة جدًا، ولكنه يجعله أيضًا عرضة لعدم الاستقرار والإصابات.

تأتي الكفة المدورة لتعوض هذا النقص في الاستقرار، حيث إنها ليست مجرد عضلة واحدة، بل هي مجموعة ديناميكية من أربع عضلات وأوتارها التي تحيط بمفصل الكتف. هذه العضلات هي: العضلة فوق الشوكة (Supraspinatus)، والعضلة تحت الشوكة (Infraspinatus)، والعضلة المدورة الصغيرة (Teres Minor)، والعضلة تحت الكتفية (Subscapularis). كل عضلة من هذه العضلات لها وتر خاص بها يلتصق برأس عظم العضد. تعمل هذه الأوتار معًا كـ "كفة" تحيط برأس العضد، وتثبته بإحكام داخل التجويف الحقاني، مما يمنع انزلاقه أو خروجه من مكانه أثناء الحركة. بالإضافة إلى التثبيت، تلعب هذه العضلات دورًا أساسيًا في جميع حركات الكتف تقريبًا، بما في ذلك رفع الذراع (خاصة العضلة فوق الشوكة)، وتدوير الذراع إلى الخارج (العضلتان تحت الشوكة والمدورة الصغيرة)، وتدوير الذراع إلى الداخل (العضلة تحت الكتفية).

تخيل هذه الأوتار كحبال قوية تربط العضلات بالعظم، وعندما تتعرض هذه الحبال للضغط المتكرر، أو الإجهاد الزائد، أو الإصابة المفاجئة، فإنها قد تتمزق. فوق هذه الأوتار، توجد كيس زلالي (Bursa)، وهو كيس مملوء بسائل يعمل كوسادة لتقليل الاحتكاك بين الأوتار والعظام المحيطة. في كثير من الأحيان، يمكن أن يؤدي تمزق الكفة المدورة أو التهاب الأوتار إلى التهاب هذا الكيس الزلالي، مما يزيد من الألم ويحد من الحركة. إن فهم هذه المكونات الأساسية وكيفية عملها معًا يساعد المرضى على استيعاب سبب الألم والقيود التي يواجهونها، ويُمكنهم من تقدير أهمية التدخل الطبي المتخصص الذي يقدمه الأستاذ الدكتور محمد هطيف لترميم هذه الأوتار واستعادة وظيفة الكتف الطبيعية.

3. الأسباب وعوامل الخطر

تتعدد الأسباب وعوامل الخطر التي يمكن أن تؤدي إلى تمزق الكفة المدورة في الكتف، وهي تتراوح بين الإصابات الحادة الناتجة عن حوادث مفاجئة والتآكل التدريجي للأوتار مع مرور الوقت. فهم هذه العوامل يُعد أمرًا بالغ الأهمية للوقاية من الإصابة، ولتحديد خطة العلاج الأنسب بمجرد حدوث التمزق. الأستاذ الدكتور محمد هطيف يؤكد دائمًا على أهمية التقييم الشامل لتحديد السبب الجذري للتمزق، حيث أن ذلك يؤثر بشكل مباشر على مسار العلاج والتعافي.

أحد الأسباب الرئيسية لتمزق الكفة المدورة هو الإصابة الحادة (Acute Injury) . يمكن أن يحدث هذا نتيجة لسقوط على ذراع ممدودة، أو رفع جسم ثقيل بشكل مفاجئ، أو التعرض لضربة مباشرة على الكتف. في هذه الحالات، يكون التمزق غالبًا كبيرًا ومؤلمًا بشكل فوري، وقد يشعر المريض بصوت "فرقعة" أو "طقطقة" لحظة الإصابة. هذه الإصابات شائعة في حوادث السيارات أو السقوط من ارتفاع.

السبب الآخر والأكثر شيوعًا هو التآكل التدريجي (Degenerative Tear) ، والذي يحدث بمرور الوقت نتيجة للاستخدام المتكرر والإجهاد المزمن على أوتار الكفة المدورة. هذا النوع من التمزق غالبًا ما يكون نتيجة لمجموعة من العوامل التي تتراكم مع التقدم في العمر، مما يجعل الأوتار أضعف وأكثر عرضة للتمزق. من أبرز هذه العوامل:

• التقدم في العمر: مع التقدم في السن، يقل تدفق الدم إلى الأوتار وتفقد مرونتها وقوتها، مما يجعلها أكثر عرضة للتآكل والتمزق حتى مع الأنشطة اليومية العادية. يعتبر هذا العامل هو الأكثر تأثيرًا في التمزقات التنكسية.
• الإجهاد المتكرر والأنشطة العلوية: الأشخاص الذين يمارسون وظائف أو رياضات تتطلب حركات متكررة للذراع فوق مستوى الرأس، مثل الرسامين، النجارين، لاعبي التنس، البيسبول، أو السباحين، يكونون أكثر عرضة للإصابة. هذه الحركات تضع ضغطًا هائلاً على أوتار الكفة المدورة بمرور الوقت.
• ضعف تدفق الدم: مع التقدم في العمر، يقل تدفق الدم إلى منطقة الكفة المدورة، مما يضعف قدرة الأوتار على إصلاح نفسها ويجعلها أكثر عرضة للتمزق.
• النتوءات العظمية (Bone Spurs): قد تتكون نتوءات عظمية على السطح السفلي لعظم الأخرم (جزء من لوح الكتف) مع التقدم في العمر. هذه النتوءات يمكن أن تحتك بالأوتار وتسبب تهيجًا وتآكلًا تدريجيًا، مما يؤدي في النهاية إلى التمزق.
• التاريخ المرضي للإصابات السابقة: إذا كان المريض قد تعرض لإصابات سابقة في الكتف، حتى لو كانت بسيطة، فقد تزيد من خطر تمزق الكفة المدورة في المستقبل.
• التدخين: أظهرت الدراسات أن التدخين يقلل من تدفق الدم إلى الأوتار، مما يؤثر سلبًا على قدرتها على الشفاء ويزيد من خطر التمزق.
• الاستعداد الوراثي: قد يكون لبعض الأشخاص استعداد وراثي لضعف الأوتار، مما يجعلهم أكثر عرضة للتمزق.

إن فهم هذه العوامل يساعد الأستاذ الدكتور محمد هطيف على تقديم نصائح وقائية مخصصة لكل مريض، بالإضافة إلى تحديد النهج العلاجي الأمثل بناءً على سبب التمزق وحجمه.

4. الأعراض والعلامات التحذيرية

تتنوع الأعراض والعلامات التحذيرية لتمزق الكفة المدورة في الكتف بشكل كبير، وتعتمد شدتها على حجم التمزق وسببه (حاد أم تنكسي)، وكذلك على مستوى نشاط المريض. من المهم جدًا الانتباه لهذه الأعراض وعدم إهمالها، حيث أن التشخيص المبكر يساهم بشكل فعال في نجاح خطة العلاج. الأستاذ الدكتور محمد هطيف يؤكد على أن أي ألم مستمر أو ضعف في الكتف يجب أن يؤخذ على محمل الجد ويستدعي استشارة طبية متخصصة.

العرض الأكثر شيوعًا والأكثر إزعاجًا هو الألم في الكتف . هذا الألم غالبًا ما يكون عميقًا وموجعًا، وقد يمتد إلى الجزء العلوي من الذراع، ولكنه نادرًا ما يصل إلى الكوع أو اليد. في حالات التمزق الحاد، يكون الألم مفاجئًا وشديدًا، وقد يصفه المريض بأنه "طعنة" أو "حرق". أما في حالات التمزق التنكسي، فقد يبدأ الألم بشكل تدريجي، ويزداد سوءًا مع مرور الوقت. من السمات المميزة لألم تمزق الكفة المدورة أنه يزداد سوءًا عند رفع الذراع فوق الرأس ، أو عند مدها إلى الجانب، أو عند محاولة الوصول إلى الخلف. كما أن الألم الليلي يُعد علامة تحذيرية قوية، حيث يجد العديد من المرضى صعوبة في النوم على الجانب المصاب، أو يستيقظون بسبب الألم عند تغيير وضعية النوم. هذا الألم الليلي يمكن أن يكون منهكًا ويؤثر بشكل كبير على جودة النوم والراحة العامة.

بالإضافة إلى الألم، يعاني المرضى عادة من ضعف في الذراع المصابة . هذا الضعف قد يجعل من الصعب أداء المهام اليومية البسيطة التي تتطلب رفع الذراع أو تدويرها. على سبيل المثال، قد يجد المريض صعوبة في تمشيط شعره، أو ارتداء الملابس (خاصة إدخال الذراع في الأكمام)، أو رفع الأجسام الخفيفة من الرفوف العلوية، أو حتى فتح الأبواب الثقيلة. في بعض الحالات، قد يشعر المريض بعدم القدرة على رفع الذراع على الإطلاق، وهي علامة على تمزق كامل وشديد. هذا الضعف ليس مجرد شعور، بل هو ضعف حقيقي في القوة العضلية يمكن قياسه أثناء الفحص السريري.

علامة أخرى شائعة هي محدودية نطاق الحركة (Limited Range of Motion) . قد يجد المريض صعوبة في تحريك الكتف في اتجاهات معينة، سواء كان ذلك بسبب الألم أو بسبب الضعف. قد يكون من المستحيل رفع الذراع بالكامل فوق الرأس، أو تدويرها إلى الخارج أو الداخل بشكل طبيعي. هذه المحدودية يمكن أن تكون تدريجية في التمزقات التنكسية، أو مفاجئة وشديدة في التمزقات الحادة. قد يلاحظ المريض أيضًا صوت طقطقة أو فرقعة (Clicking or Popping Sensation) عند تحريك الكتف، خاصة عند رفع الذراع. هذا الصوت قد يكون مصحوبًا بألم أو قد يكون غير مؤلم في البداية، ولكنه يشير إلى وجود احتكاك أو عدم استقرار داخل المفصل.

في بعض الحالات، قد يعاني المريض من تيبس في الكتف (Stiffness) ، خاصة إذا كان التمزق مزمنًا أو إذا كان هناك التهاب مصاحب في الكيس الزلالي. هذا التيبس يمكن أن يتطور إلى حالة تُعرف بـ "الكتف المتجمد" إذا لم يتم علاجه بشكل صحيح. قد يلاحظ المريض أيضًا ضمورًا في العضلات (Muscle Atrophy) حول الكتف، خاصة في التمزقات المزمنة والكبيرة، حيث تصبح العضلات أقل استخدامًا وتفقد كتلتها. هذه الأعراض مجتمعة أو منفردة تشكل إشارات واضحة تستدعي التدخل الطبي، ويوصي الأستاذ الدكتور محمد هطيف في صنعاء بضرورة عدم التردد في طلب المساعدة الطبية لتقييم الحالة بدقة ووضع خطة علاجية فعالة.

5. طرق التشخيص الدقيقة

يعتمد التشخيص الدقيق لتمزق الكفة المدورة على مزيج من التقييم السريري الشامل والفحوصات التصويرية المتخصصة. يولي الأستاذ الدكتور محمد هطيف اهتمامًا بالغًا لكل تفاصيل الفحص السريري والتاريخ المرضي للمريض، حيث أن هذه الخطوات الأولية هي حجر الزاوية في تحديد طبيعة المشكلة وشدتها قبل الانتقال إلى الفحوصات الأكثر تعقيدًا.

تبدأ عملية التشخيص بـ التاريخ المرضي المفصل (Detailed Medical History) ، حيث يسأل الطبيب المريض عن طبيعة الألم، متى بدأ، ما الذي يزيده سوءًا أو يحسنه، وهل هناك أي إصابة سابقة أو حادث معين أدى إلى ظهور الأعراض. كما يتم الاستفسار عن الأنشطة اليومية والمهنية والرياضية للمريض لتحديد عوامل الخطر المحتملة. هذا الحوار الأولي يساعد الأستاذ الدكتور محمد هطيف على تكوين صورة أولية عن الحالة.

يلي ذلك الفحص السريري الشامل (Comprehensive Physical Examination) . خلال هذا الفحص، يقوم الطبيب بتقييم نطاق حركة الكتف (Range of Motion)، سواء كانت حركة سلبية (عندما يحرك الطبيب ذراع المريض) أو حركة نشطة (عندما يحرك المريض ذراعه بنفسه). يتم البحث عن أي محدودية في الحركة أو ألم عند تحريك الكتف في اتجاهات معينة. كما يتم إجراء اختبارات قوة العضلات (Strength Tests) لكل عضلة من عضلات الكفة المدورة على حدة، حيث يطلب الطبيب من المريض مقاومة حركة معينة بينما يطبق الطبيب قوة معاكسة. وجود ضعف ملحوظ في عضلة معينة يمكن أن يشير إلى تمزق في وترها. بالإضافة إلى ذلك، يتم فحص الكتف بحثًا عن أي تورم، كدمات، أو ضمور عضلي، ويتم جس المنطقة لتحديد نقاط الألم.

بعد الفحص السريري، قد يطلب الأستاذ الدكتور محمد هطيف إجراء الفحوصات التصويرية (Imaging Studies) لتأكيد التشخيص وتحديد حجم وموقع التمزق:

• الأشعة السينية (X-rays): على الرغم من أن الأشعة السينية لا تظهر الأنسجة الرخوة مثل الأوتار، إلا أنها ضرورية لاستبعاد مشاكل أخرى قد تسبب ألم الكتف، مثل الكسور، التهاب المفاصل، أو النتوءات العظمية (Bone Spurs) التي قد تحتك بالأوتار وتسبب التمزق. في بعض حالات تمزق الكفة المدورة المزمنة والكبيرة، قد تظهر الأشعة السينية علامات غير مباشرة مثل ارتفاع رأس عظم العضد بسبب عدم وجود الأوتار التي تثبته في مكانه.

• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): يُعد التصوير بالرنين المغناطيسي هو الفحص الذهبي (Gold Standard) لتشخيص تمزق الكفة المدورة. يوفر صورًا مفصلة للغاية للأنسجة الرخوة، مما يسمح للطبيب برؤية الأوتار والعضلات والأربطة والكيس الزلالي بوضوح. يمكن للرنين المغناطيسي تحديد ما إذا كان هناك تمزق، وحجمه (جزئي أو كامل)، وموقعه الدقيق، ومدى تراجع الوتر، ووجود أي ضمور عضلي أو التهاب في الكيس الزلالي. هذه المعلومات حاسمة لتحديد خطة العلاج.

• الموجات فوق الصوتية (Ultrasound): يمكن استخدام الموجات فوق الصوتية كبديل للرنين المغناطيسي في بعض الحالات، خاصة إذا كان المريض لا يستطيع إجراء الرنين المغناطيسي (مثل وجود أجهزة معدنية مزروعة). إنها طريقة غير جراحية، سريعة، ويمكن أن تظهر تمزقات الكفة المدورة بشكل فعال، خاصة التمزقات الكبيرة. كما أنها تسمح بتقييم الأوتار أثناء الحركة (Dynamic Evaluation)، مما قد يكشف عن مشاكل لا تظهر في الفحوصات الثابتة.

من خلال الجمع بين التاريخ المرضي الدقيق، والفحص السريري الشامل، ونتائج الفحوصات التصويرية المتقدمة، يتمكن الأستاذ الدكتور محمد هطيف من الوصول إلى تشخيص دقيق لتمزق الكفة المدورة، مما يمهد الطريق لوضع خطة علاجية مخصصة وفعالة تهدف إلى استعادة وظيفة الكتف وتخفيف الألم للمرضى في صنعاء واليمن.

6. خيارات العلاج الشاملة

تتعدد خيارات علاج تمزق الكفة المدورة في الكتف وتتراوح بين الطرق التحفظية غير الجراحية والتدخلات الجراحية المتقدمة. يعتمد اختيار العلاج الأمثل على عدة عوامل، بما في ذلك حجم التمزق، شدة الأعراض، عمر المريض، مستوى نشاطه، وتفضيلاته الشخصية. الأستاذ الدكتور محمد هطيف، بخبرته الواسعة في جراحة العظام، يحرص على مناقشة جميع الخيارات المتاحة مع المريض لضمان اتخاذ القرار الأنسب الذي يحقق أفضل النتائج الممكنة.

العلاج التحفظي (غير الجراحي)

يُعد العلاج التحفظي هو الخيار الأول للعديد من حالات تمزق الكفة المدورة، خاصة التمزقات الجزئية أو التمزقات الكاملة الصغيرة، وفي المرضى الأكبر سنًا أو ذوي مستويات النشاط المنخفضة. يهدف هذا النهج إلى تخفيف الألم، استعادة نطاق الحركة، وتقوية العضلات المحيطة بالكتف لتعويض ضعف الأوتار المصابة.

1. الراحة وتعديل النشاط: يُنصح المريض بتجنب الأنشطة التي تزيد الألم، خاصة الحركات المتكررة للذراع فوق الرأس أو رفع الأثقال. قد يتضمن ذلك تعديل بيئة العمل أو التوقف المؤقت عن بعض الرياضات.
2. العلاج الطبيعي (Physical Therapy): يُعد العلاج الطبيعي حجر الزاوية في العلاج التحفظي. يركز برنامج العلاج الطبيعي على استعادة نطاق الحركة الكامل للكتف، وتقوية عضلات الكفة المدورة والعضلات المحيطة بالكتف (مثل عضلات لوح الكتف)، وتحسين الوضعية. يشمل ذلك تمارين الإطالة، وتمارين التقوية باستخدام الأوزان الخفيفة أو الأربطة المطاطية، وتمارين التوازن والتنسيق. يُشرف الأستاذ الدكتور محمد هطيف على توجيه المرضى لأفضل برامج العلاج الطبيعي لضمان فعاليته.
3. الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs): مثل الإيبوبروفين أو النابروكسين، يمكن أن تساعد في تقليل الألم والالتهاب. يجب استخدامها بحذر وتحت إشراف طبي بسبب آثارها الجانبية المحتملة.
4. حقن الكورتيكوستيرويد (Corticosteroid Injections): يمكن أن توفر هذه الحقن راحة مؤقتة وسريعة من الألم والالتهاب، خاصة في الحالات التي لا تستجيب للأدوية الفموية والعلاج الطبيعي. يتم حقن الكورتيزون مباشرة في الكيس الزلالي أو حول الوتر الملتهب. ومع ذلك، يجب استخدامها باعتدال، حيث أن الحقن المتكررة قد تضعف الأوتار وتزيد من خطر التمزق.
5. حقن البلازما الغنية بالصفائح الدموية (PRP Injections): تُعد هذه التقنية خيارًا واعدًا في بعض الحالات، حيث يتم سحب كمية صغيرة من دم المريض، معالجتها لفصل البلازما الغنية بالصفائح الدموية، ثم حقنها في المنطقة المصابة. يُعتقد أن عوامل النمو الموجودة في البلازما تساعد في تحفيز الشفاء وتقليل الالتهاب.

التدخل الجراحي

يُوصى بالتدخل الجراحي عادةً في حالات التمزقات الكاملة، أو التمزقات الجزئية الكبيرة التي لم تستجب للعلاج التحفظي بعد 6-12 شهرًا، أو في المرضى الشباب والرياضيين الذين يحتاجون إلى استعادة كاملة لوظيفة الكتف. الهدف من الجراحة هو إعادة ربط الوتر الممزق بعظم العضد. الأستاذ الدكتور محمد هطيف يتمتع بخبرة واسعة في إجراء هذه العمليات باستخدام أحدث التقنيات الجراحية.

أنواع الجراحة:

1. الإصلاح بالمنظار (Arthroscopic Repair): هذه هي الطريقة الأكثر شيوعًا وتفضيلًا حاليًا. يتم إجراء شقوق صغيرة (حوالي 1